上颌骨外旋入路切除鼻咽部横纹肌肉瘤（附1例报告）首席医学网2007年01月06日23:38:51Saturday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：陈志俊
加入收藏夹【关键词】横纹肌肉瘤;鼻咽;上颌骨;外科手术
［关键词］横纹肌肉瘤;鼻咽;上颌骨;外科手术
发生在鼻咽部的肿瘤常累及颅底及咽旁间隙的解剖结构，其位置深在难以充分暴露，无法完整切除。而且颅底和咽旁间隙毗邻一些重要的结构如脑、脑神经、大血管等，解剖关系复杂，术中有可能造成某些重要结构的损伤，导致病人严重的功能障碍。采取何种手术入路完成手术，目前仍存在很大的争论。我科2003年11月采用上颌骨外旋入路［1］切除鼻咽部肿瘤1例，取得了较好的疗效。现报告如下。
1临床资料
病人，男，56岁，因鼻塞、流脓血性涕伴头痛半月在当地医院就诊，病理诊断为鼻咽部横纹肌肉瘤。后转入我科。查体:病人一般情况可，双侧鼻腔内积大量脓血涕，有恶臭味，吸除脓血涕后双侧鼻后孔可见肿物阻塞，张口无受限，软腭明显隆起。间接鼻咽镜检查见紫红色肿物充满鼻咽部，质脆易出血，表面有脓血性分泌物附着。CT检查鼻咽部有占位性病变（3.5cm×4.5cm×4.5cm大小），累及右侧咽旁间隙、部分软腭以及鼻咽顶后壁的软组织，CT值62Hu。术前头颈部CT、胸部X线片、腹部B超检查均未发现远处转移。手术方法:经口插管，全身麻醉。取改良WEBER-FER-GUSON-LONGMIRE切口，首先做纵切口由右侧内眦部向下作鼻侧切开，再做横切口自内眦部沿下眼睑边缘向外切开至外眦。扩大鼻侧切口，绕过鼻翼横向鼻小柱，至上唇中点（人中穴处）后转向下至上唇及牙龈，腭部切口沿硬腭中线至软硬腭交界处折向外至第3磨牙后方，依次切开皮肤、皮下组织及黏膜，稍分离切口两侧软组织，暴露颧弓、眶下缘、梨状孔周围及硬腭的骨壁，保留眶筋膜完整。于颧弓中部、上颌骨额突及上齿槽骨稍上方相对位置电钻钻孔，摇摆锯锯开上颌骨额突、眶下缘稍下方的上颌骨、颧弓中部及硬腭正中，骨凿凿开上颌结节与翼板的骨性连接，剪开鼻底及上鼻道的黏膜，眶底骨壁保存完整，形成以咬肌为蒂的上颌骨骨瓣并带有面颊部全层软组织皮瓣，将其向外侧翻起可暴露鼻咽部肿瘤及咽旁间隙，直视下完整分离切除肿瘤和全部软腭、右侧咽旁间隙组织。以颊部脂肪填塞残留空腔，上颌骨骨瓣复位后用钛钢板固定骨结构，逐层缝合切口加压包扎。治疗结果:术后病理报告为横纹肌肉瘤。由口腔科制作义腭佩戴，可经口进食，发音清晰可辨。鼻咽部辅助放射治疗DT6500cGy/50d。随访19个月病人出现颈部淋巴结转移，在当地医院颈部补充放疗DT5000cGy/25d。
鼻咽及咽旁间隙横纹肌肉瘤放、化疗均不敏感，以手术切除为主。早期症状不明显，出现症状时病期较晚，术前诊断以临床查体为主，影像学检查作为主要的辅助手段，病理诊断为依据。近年来对该区域的手术入路的研究日益增多。鼻咽及咽旁间隙手术入路选择的基本原则是在最大限度扩大暴露、整块切除肿瘤的同时，尽可能减少对神经、血管的损伤。上颌骨外旋手术适用于原发于颅底、鼻咽部、翼腭窝及咽旁间隙上部的肿瘤［2］。本文病人肿瘤范围较大，采用鼻蝶或经腭等入路术野较小，不易暴露并完整切除肿瘤。因此，我们采用上颌骨外旋入路，术野较大可完整切除肿瘤，减少了手术并发症的发生，延长了病人的生存期。上颌骨外旋入路可暴露鼻咽顶部及同侧咽旁间隙，手术视野开阔，在直视下操作，可准确判断肿瘤的侵袭范围，彻底切除肿瘤。并可最大限度地减少盲目手术对脑组织、脑神经及血管的损伤，为眶内容物的保留提供了安全保证。改良WEBER-FER-GUSON-LONGMIRE切口，可避免术后下眼睑外翻，减轻面部畸形。上颌骨骨瓣以咬肌为蒂，带有面颊部全层组织皮瓣，血供良好，不易引起骨瓣坏死。手术操作不复杂，不遗留明显的颌面功能障碍。术中注意事项:①采用上颌骨外旋入路切除肿瘤，切口处肌皮瓣勿作广泛分离，以免影响上颌骨骨瓣的血运引起上颌骨术后的坏死。②术中上颌骨裂开时用摆锯，损伤小，骨断缘对合好。③术中使用钛板固定上颌骨瓣效果良好，固定牢固，固定过程中不易引起骨孔的骨折，对位好。④术中应保持眶下缘、眶下壁及眶筋膜的完整性，以防术后眼球塌陷或活动障碍。⑤凿断上颌结节处时应注意勿损伤下颌关节。上颌骨外旋入路的手术并发症有神经、血管损伤，切口感染，牙齿脱落，骨连接不正或不连接，中耳积液，张口受限等。本例病人术后早期发生轻度张口受限，经功能锻炼1个月有好转。上颌骨外旋可使鼻腔、鼻咽部、翼腭窝、颞下窝的肿瘤清晰地暴露于术野之中，能够完整、彻底地切除肿瘤［2］。而且，根据上颌窦受累范围的不同，可采用部分或全上颌骨外旋，此为切除鼻咽部肿瘤的理想入路。
［参考文献］
［1］WEIWL，LAMKH，SHAMJS.Newapproachtothena-sopharynx:themaxillaryswingapproach［J］.HeadNeck，1991，13:200-207.
［2］张红萍，张大良，张辉.上颌骨外旋入路切除颅底及咽旁间隙肿瘤［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18:726-727.
（本文编辑马伟平）
（青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，山东青岛266003）
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