肝移植治疗暴发性肝功能衰竭

按照我们的经验，如果患者在肝功能衰竭同时伴有严重酸中毒，Ⅲ级以上的进行性脑病，血流动力学不稳，则恢复的可能性极小，应尽快行肝移植。FLF发病到出现严重脑水肿、MODS以及严重感染并发症的窗口期很短，应尽量争取在严重并发症出现之前完成移植。一旦发生严重并发症，如难以控制的脑水肿、败血症、严重肺部感染、明显门静脉主干血栓或血管变异、合并有肝脏恶性肿瘤或心肺功能的严重损害，肝移植则应慎重。　　　　3术中相关技术问题

做好术前受者评估，有了合适的供肝，就应尽早手术。手术方式以经典原位肝移植术式最多。对于FLF患者，由于其坏死肝脏也存在自行恢复的机会，除全肝移植外辅助肝移植和劈离式肝移植也可以有条件地谨慎选择进行。但术前要做好受者肝脏坏死程度以及再生能力的判断。AFP和Ki-67抗原水平是目前公认较可靠的指标。在供肝日益紧缺的现状下，活体肝移植同样为FLF患者提供了生存的希望，尤其是儿童患者（Wilson病）。肝脏是“免疫特惠器官”，加上近年来抗排斥治疗研究的进展，因此FLF患者在等不到血型相同或相容供肝时，行血型不相容的急诊肝移植也未尝不可，特别是O型血FLF患者。但血型不相容的急诊肝移植存在高的超急性排斥反应、高的肝内胆管并发症发生率和肝动脉栓塞肝坏死的危险。因此最好待患者病情平稳后移植血型相容或相同的肝脏。

FLF患者接受肝移植过程中是否需要门-颈静脉转流（veno-venousbypass，VVBP）主要取决于受者血流动力学稳定与否，特别是腔静脉试夹闭以后。不提倡采用大量输液来维持术中血流动力学的稳定。结合我院收治的FLF患者肝移植经验，我们认为下列情况需要行VVBP：（1）严重后腹膜侧支循环（门静脉血流阻断后，由于门静脉系统压力的剧增常导致肝脏游离过程中出现难以控制的渗血）；（2）充分的容量负荷，阻断门静脉，血压下降程度超过30%、阻断下腔静脉血压下降超过50%；（3）手术经验不足，估计无肝期超过2h的经典原位肝移植；（4）术前已并发肝肾综合征；（5）肠内或肠系膜水肿；（6）急性肝功能衰竭（发病前无慢性肝病）。背驮式肝移植不阻断下腔静脉，对血流动力学干扰很小，术中不进行VVBP的指征可以适当放宽。

由于凝血功能的紊乱，FLF患者肝移植由始至终存在出血问题。我们通过以下措施来改善：（1）术前积极纠正凝血功能紊乱，输注大量血浆、纤维蛋白原和凝血因子，尽量使患者凝血功能接近正常；（2）切皮前半小时再快速交替输注各种凝血因子和血小板，做到创面无非血管创伤性出血和渗血，重组活化人凝血因子Ⅶ用于先天性血友病和继发性血友病患者的自发性或手术性出血，但我们术前半小时使用的结果证实它能有效减少出血；（3）对于慢性肝硬化伴有门静脉高压症的患者，可采取切开一层缝扎一层的逐层进腹法，以减少出血；（4）术中注意侧支循环的保护，无肝期VVBP的使用，均有助于降低静脉压力，减少出血。

　　4FLF患者肝移植术后的处理

FLF患者接受肝移植后，如果供肝功能良好，除外技术性并发症如出血，全身状况将较快进入好转期。最显著的变化是凝血功能逐步纠正，但脑水肿、肝性脑病即使在肝功能完全正常的情况下还会持续一段时间。因此FLF患者肝移植的术后处理除了抗排斥、抗感染的常规治疗外，术前的各种并发症仍旧是治疗的重点。术前肾功能受损的患者一般不用他克莫司而改用西罗莫司以减小肾毒性。术前已有肝性脑病的患者，术后仍可能存在较长时间（1～2个月）。患者主要表现为交流和认知障碍，丧失读写和语言能力，但1～2个月后多可以逐渐恢复而不留后遗症。

有文献报道，HBV引起的FLF患者移植后未进行抗病毒治疗的新肝再感染率高达83%［5-6］。美国肝病学会推荐的HBV再感染的预防方案是术后使用拉米夫定等核苷类抗病毒药物以及乙肝免疫球蛋白6个月以上［2］。我院的经验是术后抗病毒治疗未超过3个月者，HBV的再感染几乎不可避免，因此我们推荐使用1年以上。目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防措施，移植后酌情给予干扰素-α和利巴韦林联合抗病毒治疗可能有一定效果。

FLF伴发的肾功能不全多为功能性病变。因此在供肝发挥作用，维持好血流动力学和内环境稳定后，可望在短期内恢复。特别要注意围手术期液体的管理，尽早达到负液平衡，可以降低肺部感染的几率。促进肠道功能恢复以及改善肾功能，是患者顺利恢复的关键。

FLF进展迅速，病情凶险。近年来现代重症监护医学和人工肝支持系统取得了较大发展，但FLF内科综合治疗生存率仍未超过20%。自从肝移植介入FLF的治疗后，FLF患者的生存率有了极大的提高。但目前尚存在手术时机选择标准不统一，手术方式选择人为因素较多等问题。尽管存在许多分歧，但目前比较统一的认识是：FLF患者在出现严重并发症之前，在积极内科综合治疗的前提下，选择恰当的时机接受肝移植，能提高FLF的治疗效果。

【参考文献】　　［1］RengstorffDS,OsorioRW,BonaciniM.Recoveryfromseverehepatitiscausedbymushroompoisoningwithoutlivertransplantation.ClinGastroenterolHepatol,2003,1（5）:392-396.　　［2］PolsonJ,LeeWM.AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease.AASLDpositionpaper:themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41（5）:1179-1197.　　［3］郑树森，赵旭飞.肝移植的适应证与手术时机.中华消化外科杂志，2006，5（1）：7-10.　　［4］曹广涛，穆振国，郭见光，等.肝硬化晚期患者肝移植围手术期凝血功能的调整.中国现代普通外科进展，2007，10（4）：327.　　［5］SassDA,ShakilAO.Fulminanthepaticfailure.LiverTransplant,2005,11（6）:594-605.　　［6］夏杰，杨占宇，陈佳，等.肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的预防与诊治.中华消化外科杂志，2007，6（5）：348-351.