孢子丝菌病

孢子丝菌病

孢子丝菌病SporotrichosisSporotrichosisB42北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》孢子丝菌病（sporotrichosis）是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织和邻近淋巴系统的亚急性和慢性感染，也可播散至骨骼和其它器官组织。本病在我国并不少见，发病率仅次于念珠菌病和曲霉病。张学军：《皮肤性病学・第6版》孢子丝菌病是由申克氏孢子丝菌（Sporothrixschenckii）及其卢里变种引起的皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统的慢性感染，偶可播散至全身引起多系统损害。陈为民：《人兽共患病》孢子丝菌病多由外伤感染申克氏孢子丝菌所致，是一种以引起人和动物皮肤形成肉芽和溃疡为主要症状的人兽共患慢性真菌病。有时引起粘膜、骨骼，甚至系统性疾病。原有数据库资料孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种慢性深部真菌病，主要侵犯皮肤，亦可侵犯粘膜、骨骼、淋巴结甚至内脏。患者主要为农民和厂矿工人。张学军：《皮肤性病学・第6版》孢子丝菌一般生存在土壤和植物上（我国主要是申克氏孢子丝菌），人的皮肤接触带菌植物或土壤后可引起感染。陈为民：《人兽共患病》申克孢子丝菌（Sporothrixshenckiihektonenandperkins，1900）是一种生长在热带和亚热带地区的土壤、植物、木材、草炭、沼泽泥水等中的腐生菌。该菌为侧孢霉属双相型深部真菌，属真菌门、半知菌亚门、孢丝菌纲、丝孢菌目、丛梗孢科，在葡萄糖蛋白胨琼脂培养基中培养第3～4d，观察到散在的针尖大小乳白色平滑的酵母样菌落，表面湿润中央微高出；培养2～4周，菌落中央呈咖啡色，略隆起有皱褶，周边为膜状乳白色晕，表面有灰白色短绒状菌丝，放射状生长，形成浅色与深色相问的同心环。镜下可见，菌丝较细，两侧有直角侧生的分生孢子柄，顶端有呈花瓣样排列的小分生孢子，呈圆形或梨形，有些孢子沿菌丝两侧羽状着生，呈“袖套”状排列。在组织中为酵母相，呈圆形出芽细胞，大小为1～3μm×3～lOμm或成长形出芽细胞，如雪茄烟样。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》感染途径：申克孢子丝菌广泛存在于自然界，主要经皮肤破损处侵入人体；也可经消化道、呼吸道、血行播散感染，但少见。陈为民：《人兽共患病》孢子丝菌病在世界各地均有报道，主要分布于欧洲、北美洲和非洲。动物中兔、猫、羊、鼠、猴、狗、驴、马、鸡、蝙蝠等均可感染本菌而发病，昆虫如蝇、蜂、蚁中也有检验的报道。马为本菌的自然宿主。传染源是患本病的人或动物，传播的媒体主要是被孢子丝菌污染的柴草、腐殖和土壤等。传染途径主要是通过破损的皮肤伤口感染，人和动物发生创伤后有本菌污染、人类接触患畜、医护人员处理患者污染的敷料时均可受到感染。此外还有经过侵犯口腔粘膜，通过消化道感染，或通过吸入而侵犯肺部或血行播散至内脏各器官。孢子丝菌病的流行主要是职业性或地方性小范围的流行，任何年龄均可发病，据报道年龄最小的为1个月，最大的为92岁，但大多数为青壮年，男性多于女性。在自然环境中孢子丝菌分布广泛，有些地区或某些工作和生活环境是本病原菌寄生的良好场所，如矿井中的腐烂坑木、草炭等，在矿井中工作的矿工则是易感人群。如1949年南非金矿发生惊人的流行，先后有近3000多名矿工受到感染。再如造纸厂应用芦荟、木材等造纸，也有发生本病流行的报道。关于本病人与人之间相互传染的报道较少见，但有动物、特别是猫感染人的文献报道，主要是人与长期密切直接接触的本菌而发病。医源性所致本菌感染尚未见明确报道。陈为民：《人兽共患病》孢子丝菌是腐物寄生菌，在自然界广泛存在，在某些局部范围系本菌寄生的良好环境。当土壤、动物、植物，或本病污染的敷料等带有本菌，通过损伤的皮肤或粘膜进入到人体内，构成异物和抗原，加以伤口处组织损伤和细菌的感染，经过一定的潜伏期，局部首先出现化脓性炎症改变。继而局部组织细胞增生，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、上皮样细胞、多核巨细胞反应，并伴有中性粒细胞浸润或形成小脓疡。如果侵入的病原菌数量少，皮肤损伤部位处理得当，机体免疫力强，病原菌被吞噬细胞消灭、清除，也有可能不发生孢子丝菌病性的“初疮”，即形成“无症状”的感染过程。如果侵入的病原菌数量较多，机体的免疫力也不低下，但不能将侵入的病原菌全部吞噬、消灭和清除。在皮肤损伤的部位出现孢子丝菌病性的“初疮”之后，逐渐形成固定型损害或淋巴管型损害。然而，当机体的免疫力低下，病原菌进入人体后可以通过血循环播散全身而引发播散型或系统型孢子丝菌病。机体免疫力的高、低在本病的发生和分型中起着重要的作用。孢子丝菌动物接种实验结果证实，应用免疫抑制的动物，如切除胸腺或用免疫抑制剂后的鼠或兔等，接种一定量的病原菌，则容易接种成功而且所致病变出现较快而且严重和典型。相反，如应用未免疫制剂的动物实行接种，虽然也能成功接种，但所致病变出现的较晚、较轻。所以对本菌实施动物接种时多采用免疫抑制后的动物。孢子丝菌病的发生是由于宿主体内酵母细胞的增殖，同时还与宿主防御功能低下有关。PKC、肌动蛋白和葡聚糖酶均可能参与该菌形态发生的调控，从面引起双相转换。孢子丝菌的病灶均为慢性肉芽肿性炎症，中心为慢性化脓区，脓性渗出以中性粒细胞为主，有少许淋巴细胞，可见微脓肿以外“结核样”层有大量上皮细胞及多核巨细胞。外层为“梅毒样”病变，有较多浆细胞和纤维母细胞。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》依据感染部位的不同，本病主要分为两种临床类型：皮肤型和系统型。（一）皮肤型孢子丝菌病：1．淋巴管型：占40%以上。初发部位多为手、前臂、小腿等，单侧，开始呈球形、无痛结节，可活动，质硬有弹性，与皮肤无粘连。结节渐大，与皮肤粘连，颜色由粉红转为紫红色，最后中央坏死、溃疡形成、结痂，此为初疮，又称为孢子丝菌性下疳，持续数月，沿淋巴管走行，出现新的结节，成串排列，结节出现的顺序与初疮距离的远近无关。皮损间的淋巴管硬如条索，病变一般不超过腋下或腹股沟，通常不累及淋巴结，也不形成血行播散。如病变在面部，则表现为放射状排列。2．固定型：又称为局限性孢子丝菌病，占60％。皮损固定在初疮部位，形态多样，典型者开始为结节后呈下疳样，不典型的类似于其他皮肤病，易误诊。皮损以面部和四肢多见，可表现为暗红色结节、肉芽肿性损害、较大的浸润斑块、结节和肉芽肿性损害、结节或斑块、皮下囊肿、丘疹或脓疱、红鳞屑等。其中的一些病变类似于恶性肿瘤，应注意鉴别。3．粘膜型：原发多见，由于摄入污染的食物等引起；也可继发于播散性孢子丝菌病。累及口腔、咽喉、鼻的粘膜或眼结膜，临床上类似于咽喉炎、舌炎、口炎、鼻炎、结膜炎等。4．其他型：包括皮外型和播散型孢子丝菌病，少见。（二）系统型孢子丝菌病：累及骨骼可导致关节炎，常致残；肺部受累的类似于结核病或其他肺内感染性疾病，但少见。眼、睾丸、肾脏、肝、脾等多部位也均可受累。张学军：《皮肤性病学・第6版》本病遍布世界，我国南方多见，在黑龙江、吉林省的沼泽和芦苇生长区有小范围流行，多累及矿工和造纸工人。本病一般可分为四型：（一）局限性皮肤型：亦称固定型。好发于面、颈、躯干和手背，常局限于初发部位。皮损呈多形性，可见丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡、肉芽肿、痤疮样、脓皮病样或呈坏疽性皮损。（二）皮肤淋巴管型：较常见。原发皮损常在四肢远端，孢子由外伤处植入，经数日或数月后局部出现一皮下结节，进而表面皮肤呈紫红色，中心坏死形成溃疡，有稀薄脓液或覆有厚痂（孢子丝菌性初疮），数天乃至数周后，沿淋巴管向心性出现新的结节，排列成串，可延伸至腋下或腹股沟淋巴结，但引起淋巴结炎者甚少。旧皮损愈合的同时新皮损不断出现，病程延续数月乃至数年。（三）皮肤播散型：可继发于皮肤淋巴管型或由自身接种所致，于远隔部位出现多发性实质性皮下结节，继而软化形成脓肿，日久可溃破，皮损也可表现为多形性。（四）皮肤外型：又称内脏型或系统性孢子丝菌病，多累及免疫力低下者，多由血行播散引起，吸入孢子可发生肺孢子丝菌病，还可侵犯骨骼、眼、中枢神经系统、心、肝、脾、胰、肾、睾丸及甲状腺等器官。陈为民：《人兽共患病》（一）人类：病人的临床表现多样，可分2类：1．皮肤孢子丝菌病：包括固定型、皮肤淋巴管型。（1）皮肤感染最常见，常有外伤史。潜伏期为7～30d，长者可至半年。病变可发生于身体的任何部位，常累及一只手和一条臂。病变部位可见小而无触痛的丘疹，或偶尔表现为缓慢扩展的皮下结节，最终发生坏死，有时形成溃疡，典型的表现是数日或数周后，引流的淋巴结开始缓慢进行性的肿大，形成可活动的皮下结节，如不治疗，其上面的皮肤发红，坏死，有时可形成脓肿、溃疡和细菌性继发感染。感染的全身体征和症状明显缺乏。（2）皮肤淋巴管型：先在下眼睑部出现无痛性小结节，能推动，随后结节由粉红变为紫红，最后可变黑、变软，破溃形成小溃疡，称为“孢子丝菌初疮”。一周至数月后沿淋巴管引流区域出现类似结节，成串排列形成“电线状”外观。2．内脏型：包括骨、骨膜、脑膜及肺等器官或多系统损害。其中骨骼占80％，常致关节活动受限、关节肿痛，并有关节腔积液。（二）动物：动物症状与人基本相似，一般于伤口感染处发生原发病灶，病灶多位于四肢、胸部和腹部。在真皮及皮下淋巴管处形成1～4cm的圆形结节，结节间淋巴管变粗，呈弯曲状。结节破溃后流出少量浓稠、乳酪样脓汁。侵犯内脏可能呈现低热、无力、贫血，继发关节炎等。在马、骡有时于鼻腔粘膜发生小的结节和溃疡。在犬继发皮肤病变后可发生骨炎、关节炎、腹膜炎。原有数据库资料发病主要见于暴露部位，如面部、手指、手背、手腕、前臂、足背、小腿外侧，而以活动最多的右上肢最多见，但面、小腿外侧亦不少见。国内所见的主要为皮肤淋巴管型、皮肤固定型和继发血源性皮肤播散型。（一）皮肤淋巴管型：皮肤损害沿淋巴管播散，损害由肢端的原发病灶沿淋巴管向近端传播，成带状，原发性初疮可先见于手指或手背，经过2-3周或更久后，继发损害沿淋巴管从初疮向上臂成串地先后出现，作带状分布。数目自数个至三、四十个，多者可超过一百个。基本损害为花生米至蚕豆大的肉芽肿或结节，局部淋巴结肿大者罕见，一般无全身症状。（二）皮肤固定型：损害固定于发病部位，不沿淋巴管传播，开始常为略具弹性的坚实结节，无压痛，亦可化脓肢溃成溃疡，分泌少许粘稠脓液。也有报告发生于足底的菜花样肿瘤样损害。（三）血源性皮肤播散型：罕见。由病原菌通过血循环传播所致，多由淋巴管型发展而来，损害为分布广泛的皮下结节。除上述三型外，本病亦可发生于其他组织和器官，见于粘膜的有口腔炎、舌炎、眼结膜炎、气管炎等；见于骨骼的有骨膜炎、关节骨膜炎等；见于内脏的有肾盂肾炎、肺部疾患、脑膜炎、脑膜损害等。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）与其他真菌性疾病不同，直接镜检对本病的诊断价值不大。（二）真菌培养方法的阳性率高，是诊断的主要依据。申克孢子丝菌是双相真菌，室温培养时为霉菌相，组织内或37℃下培养为酵母相。镜下可见圆形或雪茄状孢子。（三）组织病理学检查表现为混合性化脓性肉芽肿性炎症，伴纤维化，一般为孤立的结节，可见酵母样孢子，呈圆形、卵圆形或雪茄状。张学军：《皮肤性病学・第6版》早期病变表现为真皮非特异性肉芽肿；成熟皮损中央为化脓区，周围由组织细胞、上皮细胞和多核巨细胞组成的结核样结构，外层呈梅毒树胶肿样，为浆细胞、淋巴细胞浸润。PAS染色可见圆形、雪茄形孢子和星状体。病灶组织液、脓液或坏死组织涂片，革兰染色或PAS染色，高倍镜下可见G+或PAS阳性的卵圆形或梭形小体；真菌培养可见初为乳白色酵母样菌落，以后成为咖啡色丝状菌落。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）病原菌为申克孢子丝菌。（二）皮损好发于四肢和头面部等暴露部位，多有外伤史。（三）在侵入部位产生皮下结节或暗红色浸润性斑块，表面呈轻度疣状增生，挤压有少许分泌物。逐渐扩大与皮肤粘连并沿淋巴结蔓延，出现成串排列的皮下结节，称为淋巴管型。如结节单纯固定在原发部位，则为固定型孢子丝菌病。如经血行播散至全身各器官，称为播散型。（四）自觉症状轻微。（五）脓液或组织真菌培养有孢子丝菌生长。（六）病理检查主要为组织细胞为主的肉芽肿和中性粒细胞浸润形成的化脓性炎症。在脓肿和多核巨细胞中PAS染色有时可找到孢子或星状体。陈为民：《人兽共患病》本病的皮肤损害虽然形态多样，但原发损害基本上是结节，典型损害沿淋巴管呈串状分布，特征明显，易于诊断。而皮肤固定型的损害形态尤为多样，故对于主观症状不明显但又久治不愈的炎症性丘疹、结节、溃疡疣状损害、肿瘤样损害、痤疮样损害等，发生于前臂、面、手、足、跺、小腿等暴露部位者应考虑到本病；对于较为少见的如播散型、系统型的孢子丝菌病，尤其应该对一些非典型而罕见特殊表现的类型特别注意，因其少见而不典型往往被忽略。确诊的可靠依据是病原学检查，病原菌的培养是确诊的最好方法。（一）直接镜检：标本可取自溃疡边缘组织或组织液、脓液、脓疡或囊肿穿刺液、痰以及内脏的病变组织等，涂片、革兰氏染色或PAS染色，在巨噬细胞或中性粒细胞内或细胞外，可见革兰氏染色阳性（蓝色）或PAS阳性（紫红色）长圆如雪茄样或梭形小体，粗2～4μm，长4～10μm。（二）培养检查：本菌为双相形，在沙保氏葡萄糖蛋白陈琼脂培养基上为菌丝型，生长良好；在病理组织内或心脑浸润葡萄糖血琼脂培养基上为酵母型。培养时需有净化的接种环境和正规的操作以避免污染。（三）动物接种：目的在于验证病原菌的致病性及所致病变特征，并观察菌体形态。动物接种可选用雄性大鼠、小鼠或兔等。为使动物接种易于较快致病，也可应用免疫抑制的动物进行接种。（四）电镜观察：培养基上菌体形态保存完好，多数呈圆形或卵圆形小孢子和细长分隔丝孢子，呈辐射形状，中心暗，外套附于细胞外侧，菌体细胞壁无特殊结构部分。在细胞与胞质之间尚有一呈波浪形高电子密度的线状质膜。胞质呈细颗粒状，内有线粒体、内质网和空泡。菌丝呈不均匀的细长管状，有暗外套、细胞壁和质膜三层结构，并有中隔。（五）孢子丝菌素皮内注射试验：对诊断也有一定的帮助。原有数据库资料凡久治不愈的丘疹、结节、溃疡、疣状损害、疖样损害、肿瘤状损害等均应考虑到本病。皮肤淋巴管型的临床表现有诊断价值。其他型的应注意实验室检查，确诊主要靠真菌培养。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》应注意鉴别的疾病主要有皮肤球孢子菌病、恶性肿瘤、结核病、梅毒等。张学军：《皮肤性病学・第6版》本病需与皮肤结核、着色芽生菌病、梅毒树胶肿、脓皮病及皮肤肿瘤等进行鉴别。陈为民：《人兽共患病》固定型病变进展慢，无疼痛，易误诊，须与由结核分枝杆菌、非典型性分枝杆菌、奴卡菌或其他细菌引起的局部感染及毒蜘蛛咬伤相区别。从活动性感染部位取材培养可提供确诊依据，在固定的组织标本中可有慢性肉芽肿性炎症，血清学方法可提供一定的线索。皮肤淋巴管型易与疖肿类疾患混淆，如葡萄球菌感染、球孢子菌病、藻菌病、梅毒、结核、肿瘤。皮肤结核也为肉芽肿性炎症，初呈结节状，破溃后形成痰道或为皮肤瘰疠或区域性淋巴结破溃形成“结核性初疮”。脓汁涂片可查出结核杆菌，对抗结核药物有效。基底细胞癌及其他伴有感染的皮肤肿瘤，可根据病程、发病年龄及溃疡形态加以鉴别，必要时作组织病理及病原菌检查以确诊。本病预后良好，个别可自愈。内脏型因侵犯部位不同而表现不一，如累及关节，关节腔穿刺液培养多有孢子丝菌阳性。动物应与流行性淋巴管炎、皮肤鼻疽、结核病、球孢子菌病、芽生菌病鉴别。原有数据库资料本病应与皮肤结核、孢子丝菌病样分支杆菌病、恶性肿瘤、着色真菌病、脓皮病、足菌肿等作鉴别。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）首选10%碘化钾溶液口服。10-20ml/次，每日3次，饭后服药，从小剂量开始，逐渐增量。治疗应延长至临床治愈后4-6周。（二）伊曲康唑，口服，每日100mg，特比纳芬口服每日250mg，连续3个月以上。（三）局部损害可考虑切除治疗，或物理疗法、热疗或冷冻。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》抗真菌治疗首选10%碘化钾，l0ml/次，3次/日、饭后或与牛奶同服，逐渐增加剂量，以避免不良反应，疗程至少持续到全部皮损消退后1个月。对碘化钾过敏的可以选用两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑，疗程依治疗反应而定。张学军：《皮肤性病学・第6版》流行区应对污染的腐物、杂草焚烧清除，尽量消除传染源；从事造纸、农牧业的人员应做好个人防护，切断传染途径；一旦发生皮肤外伤，要及时处理，以免感染。（一）内用药物治疗：碘化钾是治疗孢子丝菌病的首选药，常用10%碘化钾溶液30ml/d，分3次口服，若无不良反应可逐渐增加至60～90ml/d，儿童用量酌减，疗程一般为2～3个月，皮损消退后需继续服药3～4周以防复发。碘过敏者可用特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑等药物口服，病情严重者可用两性霉素B静滴。（二）外用药物治疗：局部温热疗法可控制组织内真菌生长，温度应达40℃～43℃左右，早晚各1次，每次30分钟，部分患者可在1～4个月内治愈。陈为民：《人兽共患病》对患者首选药为碘化钾。10％碘化钾溶液10mL口服，3次/d，治疗3周，如无明显不良反应，增至60～90ml/d，皮损完全消退后再继续服药4周，以巩固疗效；对服碘化钾不能耐受者，可选用5％的碘化钠，10～20mL静脉注射，1次/d，连续5～30d；或口服灰黄霉素或克霉唑。同时可用2％碘化钾溶液湿敷局部或10碘化钾软膏外涂，还可以用两性霉素B静脉滴注。两性霉素B适用于对碘化钾过敏、无效者。对于肺型和播散型者，静脉注射两性霉素B可成功治疗大多数全身感染，但复发常见。近年来伊曲康唑应用较多，对碘剂过敏和其他方法无效者使用，100～200mg/d，连服2～9个月。也可采用每周服药2次，每次200mg的治疗方案，比每天服1次，每次l00mg为好，且治疗时间短，用药量少。口服伊曲康唑是淋巴皮肤孢子丝菌病为首选治疗，可替代碘化钾饱和溶液长程疗法，后者疗效差，并常可引起令人烦恼的毒性作用。犬可用10％碘化钾溶液1OmL口服，2次/d，连用2～6周，剂量逐渐增加。氟康唑和两性霉素B均有效。对于孤立小片损害还可以采用局部加温疗法或冷冻治疗，同时给以药物治疗。原有数据库资料治疗用10%碘化钾口服有显效，如胃肠不能耐受，可静脉注射碘化钠。小儿量酌减。结核病患者忌服碘化钾，局部溃疡类损害可用2%碘化钾加0.2%碘溶液湿敷，对碘过敏或疗效差的，可使用灰黄霉素、两性霉素B、酮康唑等。本病不宜外科手术或电烙。在草木刺伤或者皮肤轻伤后接触了泥土或草木时，可将伤口洗净后再搽碘酒。陈为民：《人兽共患病》（一）控制和清除传染源：本菌为腐物寄生菌，对于生活环境中腐烂的柴草、芦苇、草炭、苔藓、腐殖土等应当将其清除、焚烧。对已感染患病的动物，如家畜、家禽等应予以治疗、隔离，小的动物患病可将其杀死、焚烧或深埋。人患本病应适当隔离。（二）切断传播途径：从事造纸、园艺、林木、农牧、粮库、编织等的工作人员，应适当戴手套，防止皮肤受到刺伤等。一旦皮肤受到外伤，应及时清洗、消毒，并涂布碘酊等。造纸厂、木材加工厂、果园、林场等要尽力采用机械化生产。（三）宣传普及孢子丝菌病的知识：向群众特别是高发区群众说明本菌寄生的场所、感染途径以及发病后的症状和预防治疗等。（四）适当的药物预防：在本病高发区要普及食用碘盐。提倡多吃含碘的食物，如海带、紫菜等。原有数据库资料治愈：皮损及症状消失。每月真菌培养1次，连续3次阴性。1．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002；P10372．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P3263．张学军：《皮肤性病学・第6版》，人民卫生出版社，2005，P844．陈为民：《人兽共患病》，湖北科学技术出版社，2006，P4615．原有数据库资料