百草枯中毒发表：（2007-08-0306:22）;最后修改:2007-08-0306:22;栏目：[临床手记]
作者：;【阅读：17】【留言】【繁w】百草枯（ParaquatPoisoning）最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂。二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现，1962年由英国卜内门化学公司出品在市场销售。目前，百草枯是世界除草剂市场上第二大产品，已在100多个国家登记注册使用。
百草枯是速效灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常情况下使用对野生动物和环境无危害。正确的使用以喷洒作业人员的健康无不良影响。
在发达国家和发展中国家，百草枯均被广泛的应用于在多种作物上，促进了农业生产力的提高。
使用这种除草剂可减少耕种作业，有助于防止土壤被侵蚀，保持土壤湿度，有得于促进无需消耗时间和能量的“免耕农业”或“直播农业”的推广
百草枯又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone）
百草枯毒理学
离子百草枯；对草快；克芜踪；泊拉夸特；克灭踪；1,1'-二甲基-4,4'-联吡啶阳离子；1,1'-二甲基-4,4'-联吡啶阳离子二氯化物；Paraquation;Paraquatdichloride；Paraquatdication；Paraquat；Paraquatchloride；Preeglone；Weedol；Gramoxone；1,1'-Dimethyl-4,4'bipyridinium侵入途经可经消化道和呼吸道吸收,不易经完整的皮肤吸收,易经受损的皮肤吸收。主要经消化道吸收引起中毒。毒理学简介离子百草枯：人（男性）经口LDLo:171，343，1690mg/kg等不同报告。大鼠经口LD50:100mg/kg。小鼠经口LD50:120mg/kg。兔经皮LD50:236mg/kg。百草枯：人（男性）经口LDLo:43，1720，3380mg/kg等不同报告。人（女性）经口LDLo:111，3000mg/kg等不同报告。大鼠经口LD50:57mg/kg。小鼠经口LD50:120mg/kg。兔经皮LD50:325mg/kg。本品具有多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官。经口摄入后大部分经粪便排泄;小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,主要以原形经肾脏排泄。毒作用机理
不详。有认为体内细胞有复杂的酶和其他防御机制来防护氧化还原反应中产生的"活性氧"的毒性。当存在高浓度百草枯时,细胞的防御机制破坏,"活性氧"的毒性导至细胞死亡及组织损伤。另有认为百草枯分子直接对细胞起毒作用。二氯化物每日允许摄入量为0.001mg/kg。
百草枯属联吡啶类化合物。这类除草剂在吞服后会损伤大部分内脏器官，尤其是肺、心、肝、肾脏，大量服用后几小时就可致死。百草枯的大部分中毒多因故意自杀吞服引起。虽然代谢产物联吡啶在肠内的吸收速度相对较慢，但口服超过中毒剂量的百草枯后，在6～18小时内联吡啶就会在体内大量分布，在各重要脏器和组织中的量可达到致死。这时，即使立即采取清除血液中的联吡啶的措施，也很不容易减轻机体内各器官的负荷量。（1）中毒症状百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。长期接触皮肤表现水泡和溃疡。经皮大量吸收后会引起全身中毒，长期吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重结膜炎，可长期不愈而成永久性角膜混浊。①百草枯的中毒症状。百草枯经口进入体内超过一定量后，对胃肠道、肝、肾、心、肺的损害作用均可危及生命。根据临床经验，一是吞服百草枯的量按每公斤体重计算，少于20毫克时（对于成人，少于7．5毫升20％百草枯浓缩液，W／V），无症状表现，或仅出现胃肠道症状，一般能恢复。二是吸入体内的百草枯的量达到每公斤体重20～40毫克（对于成人，其量相当于7.5～15毫升20％百草枯浓缩液）时，胃肠道、肾、肝、肺受损。肺部纤维化，多数会出现死亡，但可拖延2-3周。三是当吸入体内的百草枯的量超过每公斤体重40毫克（对于成人，这个量相当于多于15毫升20％百草枯浓缩液）时，胃肠道、肾、肝、肺严重受损，发展速度很快，口咽部出现明显溃疡，在l～7天内死亡率达100％。百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。第三阶段，一般在吞服后2～14天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。百草枯对肾小管细胞的损害作用是有可逆的倾向，因正常的肾小管细胞能有效消除血液中的百草枯，将其分泌到尿中去。但毒物血浓度太高时，中毒能完全破坏肾细胞，引起肾衰竭，使百草枯停留在组织内（包括在肺部组织内）。这些病变可在吞服百草枯后头几个小时内发生，而且是在采取治疗措施生效前便在肺组织内形成致死浓度。肝脏损伤严重时会引起黄疸，但肝脏毒性很少成为确定临床预后的因素。吞服百草枯的早期中毒症状和体征：口腔、咽喉、胸、上腹部有烧灼性疼痛，这是由于百草枯对粘膜层的腐蚀作用所引起的,重者可引起纵膈气肿、气胸，还可引起胃穿孔。症状表现有头晕、头痛、发烧、肌痛、腹泻（还会出现血性腹泻），也可导致胰腺炎可引起严重腹疼。肾受损伤后出现血尿、蛋白尿、脓尿、氮血尿。肾小管细胞急性坏死会出现少尿和缺尿。吞服百草枯2―4天后出现咳嗽、呼吸困难、呼吸急促等症状，也有吞服14天后表现症状的情况。如果很快出现紫绀，常会发生昏迷，然后死亡。有时出现泡沫痰（肺水肿），咳嗽是肺损伤的早期症状表现。据报道，近年来，百草枯作为自杀用药的趋势有所增加，尤其在日本。因此，为了减少服用百草枯自杀的发生，已在百草枯的产品加入致叶剂、恶臭剂-胶体形成剂等。百草枯中毒预后因素服毒量口服者预后不良，皮肤或吸入者相对预后较好。国外一组病例显示口服20%原液超过30ML全部死亡，我院150例病人20%PQ30ML以上口服仅存活10例。
空服与饭后服毒
前者预后不良，后者相对较好。
百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，而据我们观察，如果WBC大于10*109/L或中性粒细胞大于85%，常常提示预后不良（死亡）。
中毒病人常合并肾功能损害，合并肾功能损害者也常常提示预后不良（死亡）。
外文文献云：一旦肺损害，死亡几乎不能避免。极少有例外，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不逆转。肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期（中毒后3天以内）以肺水肿及肺出血为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出现肺水肿后，几天后肺部病变消失（但并不意味后期不出现肺纤维化），服毒量小者，常常在后期（中毒后5-14天）出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。
诊断要点（1）确切服毒史，即明确服用过百草枯 （2）口服中毒者有口腔、食道溃烂、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等。部分患者出现中毒性肝病。 （3）呼吸系统损害表现咳嗽、咳痰、呼吸困难，少数患者出现肺水肿，严重者可因成人呼吸窘迫综合征死亡。该药致肺纤维化能力强，一些患者在急性中毒症状控制后，肺部病变可继续发展，肺纤维化常在第5～9天发生，2～3周达高峰。最终因肺纤维化、呼吸衰竭而死。 （4）中枢神经系统障碍表现头痛、头晕、抽搐、幻觉等。 （5）少数严重患者可发生心肌损害及急性肾功能衰竭。 （6）该药有刺激性，可发生接触性皮炎，眼结膜、角膜灼伤。
百草枯中毒治疗进展 摘要：百草枯中毒治疗进展包括：1.院前急救一经确诊，立即用肥皂水反复灌洗胃肠，并刺激咽喉部催吐，洗消皮肤；尽快口服吸附剂或粘（泥）土。2.院内急救无特效治疗，无论有无症状均应急诊处理。①阻止毒物吸收洗胃是重要的措施，以碱性液体洗胃，洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土（Fuller’sealth）及膨润土（bentonite），活性炭和泻剂，用法为：20%漂白土（商品名为思密达）悬液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150ml，硫酸镁15g，每2-3小时一次交替使用，持续一周。②加速毒物排泄利尿及血液透析、血流灌注，后者效果较好，应尽早使用，直至体液中不能测到百草枯为止。③阻止毒物对组织的损害心得安与结合在肺内的受体竞争；维生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、烟酸破坏氧自由基；氢化考的松、地塞米松及免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤维蛋白。以上药物均可使用。新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液（30-40mg/d）、东莨菪碱（2.4-10mg/d）和地塞米松（25mg/d）改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；还有使用去铁敏（100mg/kg.24h）和乙酰半胱氨酸（300mg/kg.d）成功地救治了病人。氧气治疗氧气疗可加速氧自由基形成，促进死亡，故一般在动脉氧化分压<40mmHg时才给予>21%浓度氧气治疗。 其他可以使用的治疗方法：对出现急性肾功能衰竭的患者可使用腹膜透析或血液透析，但透析无增加百草枯从体内排出的效果。血液灌流作为一种治疗方法已使用多年，但此方法的有效性仍有争议。虽然活性碳柱对从血液中去除百草枯十分有效，但因百草枯向周围组织分布速度很快，而重新从组织回到血液中的速度相对缓慢。也就是说，组织中毒物的量由中毒早期的血液浓度所决定。百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考虑以下因素：1患者服用了近致死量的百草枯，或有20-70%的生存希望，及在摄入数个小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复有帮助。2患者摄入的量超过致死剂量许多倍，或根据生存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌流对病情恢复没有帮助。3连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生存期限。以便有较多的时间选择其他治疗方法（如肺移植） 肺纤维化的预防和治疗早期没有死于多脏器衰竭、食道穿孔的中度中毒患者，多渐发展为肺纤维化，并在数周内死于呼吸衰竭。现有几种治疗方案试图阻止此过程。 环磷酰胺和类固醇激素疗法有几项研究着重在应用环磷酰胺和类固醇激素应用。ADDO和POON―KING（1986）在前2个百草枯中毒患者中使用环磷酰胺（5毫克/公斤/天，总量4克）和地塞米松（每8小时用8毫克，持续2周）治疗，72%的患者存活，然而，25个有血浆检测资料的患者中，有7个生存者血中未测到百草枯，其它18个患者中仅6例血浆浓度最低的患者存活了下来。LIN等（1999）报告了解142例使用环磷酰胺（1克/天，共3天）和甲基强敌松龙（1克/每天，共3天）间隔治疗的临床研究，患者随机分组，71个爆发型中毒患者在一周内死亡，环磷酰胺组和对照组相比没有任何差别。在中至重度中毒组，使用环磷酰胺治疗的22个患者中仅有4人死亡，对照组的确28个中死亡16人。此研究没有测定患者血浆中的百草枯浓度，但作者提到，是根据硫代硫酸盐试验对患者进行的分组，用患者的严重程度进行了匹配。然而，对环磷酰胺-甲基强的松龙治疗方法有效性的争议在PERRIENS（1992）等人的前瞻性研究中有所体现。他们的实验结果显示，对照组（14个患者接受了标准的治疗）和实验组（33个患者接受了大剂量的环磷酰胺和地塞米松）的病死率无任何区别。本人在1994年至1997年间对16例患者进行此法治疗，9例死亡，而对照组42例中死亡22例，两者相比无显著差异（P大于0.5）（见中华劳动卫生职业病杂志1998年月12期）。因而现今关于此疗法的有效性尚无最后的结论。 放射治疗使用此法能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法能够降低病死率 肺移植虽然肺移植已经有几例，但成功的报道仅此例（LICKEK，1998）手术是在接触百草枯5周后进行的（这段时间患者是在机械通气支持下寻找供体）。支持治疗还包括血液透析，直到血液和透析液中测不出百草枯为止。这个患者在肺移植后起之20个月仍存活。 其它方法 人们从很多方面研究百草枯中一半的治疗方法，其中一些已在临床中使用，但大多数文章中记载的仅为一例或少数几例病例的研究结果。对于临床医生来说，总结发表自己工作的结果对资料的积累是很重要的。 临床已经使用的方法包括抗氧化剂（维C和E）和过氧化物岐化酶，以减轻自由基的毒性。N――乙酰半胱氨酸用于增加细胞内的谷胱甘肽去铁敏用于螯合起羟自由基催化剂作用的铁离子。心得安用于阻止百草枯和肺的结合。吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。A:
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