陈海霞马兰刘小珊2005-12-1313:05:22中华实用医药杂志2004年5月第4卷第9期
急性呼吸窘迫综合征（ards）是胸部创伤后一种严重的并发症，也是胸外伤死亡的主要原因之一。我科于1999年1月～2002年12月共收治严重胸外伤并发ards病人10例，现将其呼吸机应用的护理体会报告如下。
1临床资料
本组10例，男性7例，女性3例，年龄23～65岁，平均42岁。致伤原因:交通事故伤6例，坠落伤2例，砸击伤2例。全组均有一侧或双侧多发性肋骨骨折伴血气胸;合并失血性休克5例，肺挫裂伤8例，脾破裂2例，脑挫裂伤2例，胸骨骨折、骨盆骨折各1例。全组病人ards均发生在严重胸外伤72h内，均有严重呼吸困难、紫绀，呼吸频率>28次/min;肺部听诊:一侧或双侧湿性罗音;x线胸片示肺内片状、云絮状阴影;鼻导管给氧条件下，顽固性低氧血症。pao2<8.0kpa，pao2/fio2≤200mmhg。本组行开胸手术4例，胸腔闭式引流术6例，剖腹探查术2例。全部行气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，加用呼吸末正压（peep）。其中行气管切开6例，反比呼吸3例。临床治愈7例，因合并dic、急性肾功能衰竭死亡3例。
2护理体会
2.1采用simv通气模式和大潮气量辅助呼吸ards时肺顺应性降低、生理死腔增大，增加了通气量的需要。我们调整呼吸机潮气量为（10～12）ml/kg体重，增大潮气量以增加肺气体容量和功能残气量，促进氧合;但增加潮气量时注意控制气道峰压在4.0kpa（40cmh2o）以下，以预防气压伤并发症及减少对血液循环系统的负面影响［1］。在增加潮气量而低氧血症无明显改善情况下，可采用反比呼吸（irv），1:e≥1:1。
2.2实施呼气末正压呼吸peep是ards施行呼吸治疗的首选方法。适当的peep可增加肺泡及间质压力，减少肺毛细血管内渗出，促使血管外液吸收，减轻肺泡及间质水肿;可使萎陷的肺泡重新膨胀、肺功能残气量（frc）增加，肺顺应性增加，通气/血流（v/q）比值改善，从而改善肺换气功能，提高pao2。一般设置peep在5～10cmh2o。反比呼吸时，吸气时间的延长可使平均气道压力和肺充气膨胀时间延长，有利于防止和治疗肺泡萎缩，并使得peep用量减少，从而减轻由于peep过高对静脉回心血量和心排出量的不利影响。
2.3氧浓度（fio2）的调节早期应尽快纠正缺氧，以保证重要器官（如脑组织）的氧供。我们早期用100%吸氧浓度，1～2h后将fio2降至40%～70%，以减少高浓度氧对肺泡的损伤。随后根据pao2或spo2调节fio2。必要时间断、短时间应用100%吸氧浓度。
2.4防治呼吸性碱中毒机械通气治疗中常并发酸碱失衡，采用大潮气量控制呼吸。由于过度通气往往导致呼吸性碱中毒［2］，我们经及时调节吸氧浓度，并适当加长呼吸机与患者气管套管之间的管道长度增加生理死腔量，以增加吸入气体中的co2浓度，从而有效地纠正呼吸性碱中毒。另外，注意定时复查动脉血气分析，根据血气结果调整通气参数，以保证病人充分的氧气供给及二氧化碳的排出。
2.5呼吸道的护理呼吸道护理的重点在于保持气道通畅和预防感染。应用呼吸机时，注意湿化气道、定时吸痰，防止呼吸管道脱落、扭曲，保持有效通气。吸痰并非遵循每间隔2h抽吸1次的原则，还应根据病人的症状和体征而定，如病人有缺氧症状，肺部听诊有痰鸣音或水泡音，应随时吸痰。痰粘稠不易吸出者，可向气管套管内注入3～5ml湿化液稀释痰液后再进行抽吸。湿化液配制方法为:生理盐水50ml+庆大霉毒8万u+糜蛋白酶4000u。对于气管切开术后病人，除按常规护理外，注意加强呼吸道湿化和吸痰时无菌操作的护理。
2.6心理护理严重胸外伤并发ards的病人，由于病情重，气管插管或气管切开应用呼吸机时无法表达意愿，病人常出现心理问题，如恐惧、焦虑、烦躁、悲观等。我们应根据病人的不同心态，耐心做好解释工作，争取病人的理解和配合，增强战胜疾病的信心。同时注意创造安静、舒适的环境，让病人有良好的心情，促进康复。
参考文献
1景华.实用外科重症监护与治疗，上海:第二军医大学出版社，1999，195.
2王保国.实用呼吸机治疗学，北京:人民卫生出版社，1998，110.
作者单位:430010湖北武汉解放军第161中心医院心胸外科
（收稿日期:2004-02-10）
（责任编辑：jbwq）
