腹腔镜子宫肌瘤手术

一、腹腔镜技术的历史发展

腹腔镜技术系通过将带有冷光源的窥镜置入人体闭合的腔道观察内部器官病理生理变化进行诊断和手术处理的一项技术。

1805年bozzini描述了通过镜子将烛光反射到金属插管检查输卵管的技术。1865年oesorme一aux发明了膀胱镜。当代腹腔镜技术关键的一步即用气体膨胀腹腔应归功于kelling1901年kelling用狗做实验用一根针往腹腔注入空气使腹腔膨胀他称之为celioscopy。1910年jacobaeus将此技术用于人类并称之为腹腔镜（laparoscopy）此名称应用至今。在20世纪的头10年建立了腹腔镜诊断的基本原则。1912年nordentoft确定了采用头低臀高仰卧位暴露盆腔器官1924年zollikofer开始采用co2作为充气气体此后逐渐开始在腹腔镜下进行一些简单的手术操作。1941年power和barnes首先在腹腔镜下用电灼做输卵管绝育术。

法国的palmer应视为现代妇科腹腔镜之父。1946年他首先将当时内科使用的腹腔镜引人妇科领域做了二50例妇科腹腔镜并开展了一些危险小的手术操作如钝性分离粘连和卵巢活检等。20世纪50年代最重要的进展是体外分光源的发明。1952年hopkns及kapany将纤维光学应用于内镜实现了将体外光源引入腹腔这一技术的应用促进了腹腔镜诊断的迅速发展。20世纪60年代初联邦德国semm教授发明了腹腔内co，自动机械注气监护装置建立了安全的可控气腹的新时代为发展腹腔镜手术创造了条件。20世纪70年代腹腔镜技术已开始探索各种类型的妇科手术。他们中最杰出的是semm教授他创造了在密闭腹腔内操作的显微手术器械和腹腔镜的内缝台和结扎止血技术。20世纪80年代妇科医生己开始在腹腔镜下治疗子宫内膜异位症。20世纪80年代的半时期发展了电视腹腔镜。到了20世纪90年代大部分经典的妇科手术能在腹腔镜下完成包括不孕症矫治术异位妊娠的手术、卵巢畸胎瘤及囊性卵巢肿瘤的切除、子宫肌瘤剔除术等。腹腔镜全子自切除在1989年由rcich首先报道后逐步发展了在腹腔镜下进行子宫切除的多种手术技术。由于开展腹腔镜大手术引起的泌尿道和肠曲并发症也已开始在腹腔镜下处理目前腹腔镜技术已经用于妇科肿瘤的盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术和广泛性子宫切除术。

二、适应症：

（1）有手术治疗的指征，肌瘤>5cm；

（2）子宫大小为3～4个月孕以内，原则上不超过4个月妊娠大小；

（3）子宫与周围器官组织无致密粘连；

（4）特殊部位的肌瘤需慎用（阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等）。

三、禁忌症：

除黏膜下肌瘤外，理论上讲腹腔镜下子宫肌瘤剔除术没有绝对的禁忌证。但子宫肌瘤剔除术在腹腔镜下进行是一类较为困难的手术，应根据肌瘤的个数、大小、部位、类型及手术者的技术熟练程度进行综合评价，判断能否进行腹腔镜手术。

注意事项：

（1）肌瘤个数：以单发肌瘤最为适宜。如系多发肌瘤以不超过3或4个为原则，随着肌瘤个数的增加，手术创面、缝合时间、手术出血量、手术时间等都将大大增加，腹腔镜作为微创手术的价值则会明显降低；

（2）肌瘤大小：单发肌瘤原则上直径应＜10cm，过大的肌瘤除使创面增加，出血增加外还由于占据盆腹腔空间过大而使手术暴露空间及操作空间过小，手术难度大大增加；

（3）肌瘤生长的部位：子宫前壁下段肌瘤及宫颈肌瘤、突向阔韧带的肌瘤、子宫后壁下段肌瘤、有生育要求的靠近输卵管的肌瘤，这些部位的肌瘤。手术难度都将明显增加；

（4）肌瘤的类型：总体上讲；越表浅的肌瘤手术难度越小，对某些带蒂的浆膜下肌瘤甚至不需要结扎或缝合，而只需要凝固切除即可。位置越深的肌瘤，创面越大，出血越多，手术难度越大；

（5）手术熟练程度：这方面术者的自我评价非常重要。手术者一定要客观的评价手术条件及自身的手术熟练程度，手术中如遇困难需要转开腹时不要犹豫。

腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据其发生的原因，大致可分为以下两类：

(1)腹腔镜手术的特有并发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术，而在传统的术式中是不会发生的。这类并发症主要有：

①与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等；

②腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症；

③腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。

(2)腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。

（责任编辑：jbwq）