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肝段(叶)切除联合手术治疗肝内胆管结石
2015-11-27
放心医苑网
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肝段(叶)切除联合手术治疗肝内胆管结石
中国普通外科杂志2000年第2期第9卷专题研究作者：金晓波梅一军兰跃福杨越涛兰金耀单位：金晓波(浙江省丽水市中医院外科，浙江丽水323000)；杨越涛(浙江省丽水市中医院外科，浙江丽水323000)；兰金耀(浙江省丽水市中医院外科，浙江丽水323000)；梅一军(浙江省丽水市人民医院，浙江丽水323000)；兰跃福(浙江省丽水市人民医院，浙江丽水323000)关键词：胆结石/外科学；胆管；肝内/外科学；肝切除术摘要：目的探讨肝段(叶)切除联合手术治疗肝内胆管结石的效果。方法对1992年6月～1997年6月行肝段(叶)切除联合手术治疗的肝内胆管结石85例的临床资料进行回顾性分析。结果85例肝段(叶)切除术中同时行胆管空肠吻合45例，肝断面扩张胆管、肝门胆管与空肠双口吻合6例，t管和u管引流分别为20例和14例。本组无手术死亡。76例随访2～8年，术后残石率5.88%；症状复发率1.33%；无再手术者。结论肝段(叶)切除联合手术是当前治疗肝内胆管结石理想而有效的手术方式。分类号：r657.42；?r322.47文献标识码：a文章编号：1005-6947(2000)02-0102-03hepaticsegmentalresectionwithcombinedsurgicaltreatmentforhepatobiliarycalculusjinxiao-bo,yangyue-tao,lanjin-yao(chinesetraditionalmedicinehospitaloflishuicity,lishui,zhejiang323000,china)meiyi-jun,lanyue-fu(people'shospitaloflishuicity,lishui,zhejiang323000,china)abstract：objectivetostudytheeffectofthehepaticsegmentalresection(hsr)withcombinedoperationforhepatobiliarycalculus.methodstheclinicaldatawereinvestigatedin85casesofhepatobiliarycalculustreatedbyhsrwithcombinedoperation.resultsofhepatobiliarycalculuspatientstreatedbyhsr,cholangiojejunostomywassimultaneouslyoperatedin45patients,hepaticresectionsidedilatedbileductandhepatabileductanastomosistojejunumdoublywasperformedin6cases.ttubedrainagein20casesandutubedrainagein14cases.nodeathoccurredinthisseries.76caseswerefollowedupafteroperationfrom2to8years,residualcalculusratewas5.88%,symptomsrecurrencerate1.33%.noonewasre-operated.conclusionshsrwithcombinedoperationispromisingforpatientswithhepatobiliarycalculus.keywords：cholelithiasis/surg;?bileducts,intrahepatic/surg;hepatectomy▲肝内胆管结石占胆石症的16.1%［1］，处理较复杂，术后结石残留及复发等问题尚未很好解决。我们自1992年6月～1997年6月对85例肝内胆管结石施行肝段(叶)切除联合手术治疗，取得较好疗效，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组85例，男39例，女46例，年龄23～73岁，平均43.6岁。既往有1～3次手术史40例(47.05%)，分别为胆囊切除12例，肝内胆管切开取石19例，肝实质切开取石9例，其中胆管空肠吻合12例。85例均有不同程度的右上腹痛、畏寒、发热等病史，其中伴黄疸48例。85例均经b超、t管造影、ptc及ct证实诊断。1.2结石分布结石位于左肝51例(60.0%)，其中位于左肝外叶者42例；右肝3例(3.5%)，其中位于右后叶者1例；左、右肝均有31例(36.5%)。1.3结石合并症85例肝内胆管结石伴合并症27例(31.7%)，其中合并胆管狭窄或区域性肝纤维化18例，胆道出血5例，肝内多发脓肿3例和肝硬化门脉高压症1例。1.4手术方式均行病变肝段切除(附表)。同时行胆管空肠roux-en-y吻合45例；行肝断面扩张胆管、肝门胆管分别与空肠作双口吻合6例。t管引流20例和u管引流14例。其中18例有肝内胆管狭窄(21.17%)者经切开整形使肝门胆管形成盆状后再与空肠吻合。附表85例肝段切除情况肝内胆管结石部位n切除部位(n)ⅱ，ⅲ段ⅱ，ⅳ段ⅲ，ⅳ段ⅳ段ⅲ，ⅴ段ⅴ段ⅶ段双侧311326732-左侧5147-31---右侧3-----212结果2.1术后并发症及残石率术后并发症有：切口感染8例，膈下感染3例，胆瘘3例，肺部感染3例，上消化道出血2例，肝功能衰竭1例。经采用综合疗法均治愈。本组无手术死亡病例。术后经t管造影，桥袢引流管造影或b超检查证实，肝内胆管有结石残留者5例(5.88%)，其中左内叶3例，右后叶2例。2.2随访获随访者76例，随访时间2～8年，平均3.8年。1例(1.3%)出院后8个月因肝功能衰竭并消化道大出血死亡；其余75例(98.7%)均无胆道感染症状再发(其中包括5例残石者)。3讨论3.1肝段(叶)切除是清除肝内病灶有效手段肝内胆管结石在我国发病率高，常合并胆管狭窄及肝纤维化等病理改变，其治疗仍是棘手问题。治疗不当可导致进行性胆管狭窄、肝脓肿、肝萎缩、肝硬变和门静脉高压症等［2］。目前认为肝内胆管结石的治疗原则仍是解除梗阻，去除病灶和通畅引流［3］。单纯手术取石常难以取净胆管狭窄以上或囊状扩张处的高位结石，术后易残留结石；或虽已取尽结石，但未能解除胆管狭窄或其形成因素，易致胆汁淤滞，术后易致结石复发。本组有40例曾有1～3次胆道手术史，均因肝内胆管病变未根本解除，而致胆管炎发作，结石残留或复发，不得不再次手术。为了取尽结石，最大限度地去除病灶，联合施行肝段(叶)切除已成为外科治疗肝内胆管结石时清除病灶的最有效手段［4］。肝段(叶)切除联合手术治疗肝内胆管结石的优点是能一次性完成和解决肝胆管结石并狭窄等问题。本组76例经2～8年随访，效果良好者达98.68%。我们认为应适当放宽肝内胆管结石患者行肝段(叶)切除的指征，以便在去除病灶的同时，能有效地防止肝功能的进一步损害。本组肝段(叶)切除的指征为：①肝区域性结石并胆管狭窄或肝纤维化、萎缩；②位于左肝外叶或左半肝的难以取尽的结石；③肝内胆管结石并多发脓肿或慢性脓肿；④肝内胆管结石并发胆道大出血；⑤合并肝胆管瘘；⑥怀疑或合并胆管癌。3.2肝内狭窄胆管切开及胆管空肠内引流术肝内胆管狭窄、引流不畅是结石残留或复发的主要原因。本组有18例存在肝内胆管狭窄，经切开整形后再行胆肠吻合术，预后良好。因为狭窄的肝胆管既影响术中取石，又使胆道引流受阻，导致结石复发。如发现肝内胆管开口狭窄，应予切开，整形，尽量取尽结石，然后与空肠作大口的盆式吻合。如遇左或右肝内结石病灶切除后，肝断面残留肝胆管明显扩张，左或右肝管之间存有狭窄，为了保证胆道引流通畅及尽可能保存更多的健康肝组织，我们采用肝断面扩张的胆管和肝门部胆管分别经整形后与空肠作双口吻合。本组6例，经3～6年随访，无结石复发和胆管炎发作，效果满意。3.3降低术后并发症的发生由于肝内胆管结石的反复感染，常导致患者严重营养不良、肝功能损害及机体免疫力低下，施行肝段(叶)切除联合手术有一定的并发症和危险性。本组并发症主要是切口感染，再依次有膈下感染、胆瘘、肺部感染、消化道出血和肝功能衰竭等。因此应积极预防其发生：①术前应控制胆道感染，纠正低蛋白血症，改善肝功能，提高机体抗感染能力；②选择适当的手术时机，对伴有急性胆管炎的病人，最佳选择是先行胆总管外引流术，二期再考虑切肝及胆肠吻合术；③重视肝断面的处理，术中严密止血，牢固结扎断面的各种管腔，常规用抗生素盐水冲洗腹腔，术后保持腹腔引流管畅通。■作者简介：金晓波(1961-)，男，浙江东阳人，浙江丽水市中医院副主任医师，从事肝胆外科方面研究。参考文献：［1］梁力建，黎东明，殷晓煜，等.肝叶切除术治疗肝内胆管结石254例临床分析［j］.中国实用外科杂志，1998，18(2)：83～85.［2］fanst,laiec,mokfp,etal.acutecholangitissecondarytohepatolithiasis［j］.archsurg,1991,126(3):1027～1029.［3］黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾［j］.肝胆胰脾外科杂志，1997，3(1)：2～4.［4］黄志强.胆管外科近年来的发展［j］.中华普通外科杂志，1998，13(3)：131～133.收稿日期：1999-08-09修稿日期：2000-02-14（责任编辑：jbwq）
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