食管-胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化、门静脉高压症常见的主要并发症。起病急、出血量大、病死率高，占上消化道出血的第二位。伴有肝功能损害者首次出血的死亡率高达50％以上，复发出血发生率约为80％。过去采用的药物止血和三腔管压迫治疗方法，病死率仍高达35％左右。自从采用内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血这一新技术后，病死率已下降至10％左右。目前，国际上被推荐的内镜治疗食管静脉曲张破裂出血有两种主要方法：①经胃镜食管静脉曲张结扎术（endoscopicvaricealligation，evl）；②经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗（endoscopicvaricealsclerotherapy，evs）。
一、经胃镜食管静脉曲张结扎术
（一）基本原理
内镜下食管静脉曲张结扎是以内痔弹性橡皮环结扎原理为基础的止血和预防出血的治疗方法，其安全有效，方法简单易行。临床研究表明，食管静脉曲张结扎治疗的部位均发生浅表溃疡，12～16d复查胃镜溃疡愈合，曲张的静脉经1～2次治疗后可变细或消失。比evs的并发症少而轻，没有注射针孔出血和静脉壁撕裂伤等危险。evl是用小的弹性橡胶圈结扎曲张静脉，使其缺血、坏死达到止血和减少再出血的目的。目前，采用的evl有单次结扎和连续结扎（五连环、六连环、八连环）两种。
（二）适应证和禁忌证
1.食管静脉曲张破裂出血经药物和三腔管压迫后近期内仍再次出血者；
2.食管静脉曲张非出血期伴有严重肝功能障碍、腹水、黄疸者；
3.有反复出血不宜作分流、断流手术或手术后再次出血者。
（三）操作方法
1.器械准备
采用标准型纤维胃镜或电子胃镜，同时做好患者术中心电监护工作。
（1）单次结扎器
配有大口径通道牙垫、硅油、吸引器和食管曲张静脉结扎器。结扎器由4部分组成：①外套筒：一般供11～13mm外径的胃镜使用。外套筒一端为橡胶柱圈，使其与胃镜前端连接紧密，不易滑脱；另一端为硬塑料圈，使内外套筒紧密相接，又很容易经牵拉线将内套筒拉入外套筒内，使内套筒上的橡胶圈顶出结扎血管。②内套筒：内套筒的外径与外套筒的内径大致相同，内有小凹槽，是牵拉线前端小结的连接处。当拉动牵拉线时，内套筒回缩到外套筒内，使内套筒上的橡胶圈顶出，结扎静脉血管。③牵拉线：经活检孔送至胃镜前端，露出牵拉线前小结，与结扎器内套管凹槽相连接。④结扎橡胶圈：“o”形橡胶圈是一种具有很强弹性而无毒的橡胶制品，内径2mm，并可牵拉至直径15mm。
（2）连续结扎器
由美国美科为先公司（microvasive）最新推出，用于套扎治疗食管静脉曲张。其特点是一次镜下可套扎五环或八环，不需外套管；它的套件为透明材料，不影响视野并带灌注导管；套圈性能好，手动控件操作方便有效，患者痛苦少。每一套完整包装包括：五环套件或八环套件、手动控件、灌注导管各一件。
2.术前准备
术前准备充分，口服去泡剂5ml，肌内注射地西泮（安定）5mg，静脉内注射山莨菪碱（654-ii）10mg以减少食管和胃蠕动。咽喉部l％地卡因局部麻醉。取左侧卧位，先作常规胃镜检查，了解食管静脉曲张的范围和程度。轻度者直径小于3mm，中度者3～6mm，重度者大于6mm，有的呈蚯蚓状。进一步检查除外胃、十二指肠病变，包括胃溃疡、十二指肠溃疡、肿瘤等。了解胃粘膜病变和胃底静脉曲张的程度，然后拔除胃镜，选择结扎方法。
3.操作步骤
（1）单次结扎法
胃镜外套大口径通道管，从牙垫外侧经口插入胃腔，将涂有硅油的大口径通道管在胃镜引导下插至食管，退出胃镜。将牵拉线前端小结通过活检孔，固定在内套筒的凹槽内。内套筒安放在已固定在胃镜头端的外套筒内，橡胶圈伸出恰好越过外套筒的末端，放置带有结扎器的胃镜经大口径通道管再次插入食管内。在直视下推进，看清要结扎的曲张静脉，待结扎器内筒与目标正面接触时，启动内镜抽吸装置持续吸引，数秒钟后内镜下可见曲张静脉被吸入内筒内，继而视野一片发红，表明内筒内已充满曲张静脉。此时用力拉动牵拉线，在内筒的回缩过程中，由于外筒下缘阻力，橡胶圈会安全地圈套在要结扎病变的基部。停止负压吸引，缓缓注气，可见结扎的曲张静脉基部被橡胶圈紧勒呈息肉状，色泽逐渐变紫。先从距贲门5cm处开始，选准粗大的曲张静脉，沿四周逐一结扎，避免直接吸引表面有溃疡、糜烂及明显红色征象的曲张静脉。一般一次结扎5～10处不等，但一定要一次将所有曲张静脉全部结扎完，防止遗漏未结扎的静脉压力增高，导致出血。
（2）连续结扎法
采用美国新近推出的microvasive皮圈连续结扎器。将手动控件的连动钢丝穿过活检孔直至露出内镜前端，手动控件插入活检阀口并用配扣带将之固定在内镜上。然后将连环套件的拉线环与从活检前端口伸出的钢丝套环钩上拉紧，防止脱落。拉动钢丝将连环套件套在内镜前端，抽出连环套件上的小红旗，并撕去连环套外保护塑料膜，最后将钢丝嵌入手动控件卡槽中。
装好连环套扎器的内镜涂上硅油后，从口腔送入食管，仔细检查了解食管静脉曲张的范围和程度。安装结扎器后内镜视野减少约1／3以上，更应仔细观察，自贲门口上方约5cm仔细辨认和选择曲张静脉结扎点，尽量避免表面有溃疡、糜烂、明显红色征象的曲张静脉，开始逐一向外结扎。看见明显食管静脉曲张时，将内镜前端靠近并抽负压，当视野变成一片红色后即开始顺时针旋转手动控件的旋钮180°。当听到“咔哒”一声后表明皮圈已弹出并结扎在该曲张静脉上，即已完成一次套扎，如此反复在不同部位套扎。
治疗后在内镜下观察，可见结扎处隆起一直径为5～8mm的组织团块，如同息肉状，根部有一橡皮圈紧勒，色泽逐渐变紫。一次5个皮圈可结扎5条曲张静脉，结扎点不要选择在同一水平上，以免多个被结扎的息肉状曲张静脉堵塞食管引起吞咽困难。
连续结扎法较单个结扎法更为便捷，不必使用外套管，内镜操作技术要求不高，患者痛苦明显减少，操作中和操作后一般无明显并发症，易为医生和患者接受，值得推广。
4.术后处理
经胃镜evl术后应卧床休息，6h后进流质饮食。结扎后的患者在48h内均有不同程度的吞咽不适、不同程度的哽噎感和胸骨后隐痛不适。这是由于结扎后曲张静脉局部缺血坏死，浅溃疡形成。一般无需特殊处理上述不适可自行缓解，尚未见到明显与治疗有关的并发症如食管狭窄、穿孔、发热等。
二、经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗
（一）基本原理
治疗肝硬化所引起的食管静脉曲张破裂出血的疗效业已得到公认，它是将硬化剂注射于曲张静脉旁或曲张静脉内或血管旁、内联合注射而起到止血作用。硬化剂治疗的主要作用特点为①食管静脉内血栓形成；②静脉周围组织粘连、凝固、坏死，逐渐形成纤维化，增加静脉的覆盖层；③静脉管壁增厚，血管变硬。
（二）适应证和禁忌证
同经胃镜食管静脉曲张结扎术。
（三）操作方法
1.器械准备
采用标准型纤维胃镜或电子胃镜，同时做好患者术中心电监护工作。nm-1注射针头。
2.术前准备
术前准备与一般胃镜检查相同，但需另备消毒注射针和硬化剂。关于硬化剂的选择，选用的硬化剂应具有快速形成血栓、收缩血管、引起无菌性炎性组织坏死等特点。目前常用的有以下几种：①1％乙氧硬化醇：是当今世界上应用最为普遍的硬化剂。一般认为乙氧硬化醇经多次注射后易发生食管狭窄，如能注意不在同一水平面上重复注射，可减少食管狭窄的发生。②5％鱼肝油酸钠：用于治疗食管静脉曲张已有多年，但使用方法和临床疗效各家报道不一致，国外目前较少应用。注射后发生胸骨后疼痛、食管溃疡、发热等不良反应较其他硬化剂为高。③纯乙醇：并发症包括胸痛、吞咽困难、发热和食管溃疡形成等。④其他：十四烷基磺酸钠、乙醇胺油酸盐等。
3.操作步骤
常用的注射方法有3种：①血管内硬化法；②血管旁硬化法；③血管内和血管旁联合硬化法。血管内硬化法即将硬化剂直接注射到曲张静脉内，血管内血栓形成，闭塞血管，达到控制出血的目的。血管旁硬化法是将硬化剂注射到曲张静脉周围，在食管上皮和曲张静脉之间形成一层纤维化组织，防止静脉破裂出血。由于组织纤维化需要一定的时间，故在此期间可能再出血，止血效果较慢。联合硬化法的目的在于同时硬化曲张静脉和食管内壁。
先作常规胃镜检查，插入内镜至十二指肠球部，退出胃镜的同时详细检查十二指肠球部、幽门、胃窦、胃体、胃底，最后观察食管，除外胃和十二指肠病变后，记录观察到的出血病变和胃底、食管静脉曲张的程度和范围。从活检孔内插入硬化剂注射针，直视下向曲张食管静脉内直接注射5％鱼肝油酸钠，每点1.5ml，或l％乙氧硬化醇，每条静脉为5～8ml，每次选5～8条静脉为注射点。在不同部位注射，5％鱼肝油酸钠和l％乙氧硬化醇总量分别为8ml、25ml左右。注射部位由患者身高决定，一般注射点距门齿35～40cm。每条静脉注射完毕后，内镜与注射针保持原位不移动，留针至少10s。然后将注射针退至针鞘内，将胃镜再向食管前方推送3～4cm，用镜身压迫针孔3～5min，出血即可停止，完成1次硬化剂注射。可重复3～5次。一般患者注射后14d需重复注射1次，连续2～3次以后食管静脉曲张可变细或消失。由于本治疗方法不能降低门静脉压力，所以3～6个月需巩固治疗1次。
4.术后处理
对于急性食管静脉曲张破裂出血患者，采用evs治疗后仍需禁食，可立即拔除三腔管，补液中适当加用止血剂，注意有无消化道出血体征，积极预防和治疗上呼吸道感染，减少恶心、呕吐，防止腹内压增高导致出血。再次内镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗可在门诊进行，患者经evs治疗后在内镜室休息l～2h，无特殊情况者可回家休息，3～4h后进少许流质饮食，定期门诊随访。
经内镜食管曲张静脉硬化剂注射治疗后，可出现食管胃运动功能障碍，表现为胃食管反流和运动节律迟缓。因此，治疗后常规静脉滴注h2受体阻滞剂和口服胃粘膜保护剂。硬化剂治疗后再出血常发生在注射后24～72h内，可以是注射针孔出血，也可以是曲张静脉其他部位出血，少数则由硬化剂注射后门脉高压性胃病引起。一般通过内科药物治疗，出血可停止。
（四）并发症及其处理
常见的并发症有结扎点和注射点溃疡、食管狭窄、穿孔和大出血等，治疗后再出血大多为针孔渗血。
持续较大量的出血常来源于破裂的曲张静脉，最好的方法是使用组织粘合剂栓塞静脉或采用硬化疗法，以控制出血。治疗后几天出血主要为食管粘膜糜烂溃疡所致。穿孔发生率较低，约小于1％，发生于胃镜刺破或注射针穿透食管壁或硬化剂反应性组织坏死。小穿孔可以自愈。一旦发现较大的穿孔可通过胃肠减压引流，必要时行胸腔引流、胃肠外营养和抗生素联合保守治疗。食管狭窄的发生率为3％～5％，与硬化剂的选择、剂量和注射方法有关。直接发生于硬化剂治疗后的狭窄，是食管壁过深坏死的结果。早期在坏死愈合后狭窄形成前，采用内镜扩张术可以防止狭窄发展；后期对于已经形成的狭窄，可使用水囊扩张器进行扩张治疗。为了预防硬化剂治疗后的食管狭窄，硬化剂注射点不要在同一平面上，应呈斜螺旋状，注射的剂量要适当，以5％鱼肝油酸钠和1％乙氧硬化醇分别不超过8ml和25ml为宜。其他如轻度发热、胸骨后疼痛、一过性吞咽困难等一般在治疗后2～3d消失。少数患者在evl和evs治疗中出现不明原因的呼吸、心跳突然停止（可能由于内镜刺激、迷走神经功能亢进所致），这时应立即拔除出胃镜进行心肺复苏抢救，绝大多数患者均能恢复。evl治疗很少发生并发症，而采用evs治疗有拔针后出血和发生食管狭窄的危险。
三、胃底静脉曲张组织粘合剂治疗
食管静脉曲张伴有胃底静脉曲张的患者因食管静脉曲张破裂出血，胃底静脉曲张程度减轻，经evl或evs治疗后胃底静脉曲张加重。当胃底静脉曲张破裂出血时，硬化剂治疗疗效差，并发症多。组织粘合剂注射已成功地应用于胃底曲张静脉破裂出血。组织粘合剂histoacryl是一种快速固化的水样物质，与血液接触后。几乎立即产生聚合和硬化，能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。由于histoacryl在正常空气环境下迅速凝固，当被推入内镜注射针时很快固化堵住管腔，无法注射到曲张的静脉内。为防止histoacryl固化过快引起操作困难，可将碘化油lipiodol与之以一定比例混合。注射导管预先注入碘化油，随即用蒸馏水冲洗，使碘化油在导管内形成一层油性薄膜，以预防粘合剂堵塞导管。粘合剂注入胃底曲张静脉后立即凝固，止血非常迅速。经过一次治疗可减少再次出血的危险，一般一次用量2～5ml不等。如同时有食管静脉曲张，采用l％乙氧硬化醇治疗仍有必要。组织粘合剂治疗后患者感胸骨后疼痛、恶心、呕吐、发热，白细胞数升高等，少数患者有进食不适、吞咽困难，一般2～3d后疼痛可消失。
治疗的主要并发症为肺静脉和门静脉栓塞，但发生率很低。并发症产生的主要原因是栓塞技术错误和用量过大。于曲张静脉的最隆起点准确地进行静脉腔内注射组织粘合剂是治疗的关键。
我国内镜下粘合剂histoacryl注射治疗刚开始在临床应用，而α-氰基丙烯酸酯（th胶）治疗已有部分经验。th胶为快速组织粘合剂，具有遇水、血液和组织液立即固化的特征，胶粘力强度大，接触血液后5～10s立即形成固体。th胶治疗后多数患者有胸骨后疼痛、恶心、呕吐、发热、白细胞数升高等不良反应，一般3d后消失。经内镜注射th胶治疗食管静脉曲张出血的临床应用前景有待进一步研究。
四、存在问题及展望
内镜下食管静脉曲张治疗，无论采用evl还是evs均不能降低门静脉压力，不能改善牌功能亢进。对于肝硬化脾功能亢进经b超显示有门静脉增宽的患者，经内镜治疗后随访，有些病例仍有继续增宽趋势，有的患者出现腹壁浅静脉明显怒张，直径可达1.5cm，这时门静脉高压通过食管周围及其粘膜下侧支循环可导致已硬化的食管静脉再次出现新的曲张。只要有肝硬化存在，就会引起脾肿大、门静脉高压。只要有静脉曲张存在，就有再出血的可能。因此，行内镜治疗后的患者要每3～6个月复查一次内镜。一旦发现静脉曲张，立即进行治疗。因内镜治疗食管静脉曲张不能解决脾功能亢进，故经内镜治疗后，有明显脾功能亢进者，应根据病情适时地施行脾切除术，以预防血小板减少导致凝血机制障碍而引起再出血。有条件的医院行肝脏移植术，是预防食管静脉曲张破裂出血的最好方法。
（责任编辑：jbwq）
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