1现场判断
1.1临床表现室速的发病特征是突然发病，突然中止，患者的心室率多在140～200次／mim，采用兴奋迷走神经的方法不能终止其发作。主要表现为心悸、胸闷、头晕、出汗，严重者可出现晕厥、心绞痛、急性左心衰竭、低血压、休克等血流动力学障碍的表现，有无严重的血流动力学障碍是鉴别室性与室上性心律失常的要点之一。心脏听诊可闻心音分裂、奔马律、第一心音强弱不等和炮音。
1.2心电图特征3次或3次以上的室性期前收缩连续出现，qrs波宽大畸形，时间＞0.12s，其前无相关p波；由于有窦性p波按周期落在qrs波上，故qrs波型不尽相同；心室律略有不齐，频率一般为140～180次／min，有时可达200次／min或120次／min（高于200次／min者常为室扑，低于120次／min者常为非阵发性室速）；胸导联的qrs波多数情况下或全部为正向，或全部为负向；约有12％～20％的患者可有房室分离、心室夺获和室性融合波；⑥扭转性室速：多数患者发作前可有心动过缓和q-t间期延长（常＞0.5s）及t波畸形、qrs波形态及振幅不断改变，围绕基线扭转，其波峰的方向数秒钟向上，数秒钟向下，可反复发作和自行停止。
1.3重要提示①对短暂发作性头晕或晕厥的低龄（＜40岁）患者，经过神经内科检查无异常时要想到是否为特发性室速，此时可以建议其做24小时动态心电图（holter）检查，以除外该病；②室速在心电图上有时易与宽qrs波的室上性心动过速相混淆，需要认真鉴别，1991年brugada大夫根据172例室速和64例室上速患者的心脏电生理检查的结果提出了四步鉴别法，即只要符合下述4条之一者就可以诊断为室速：qrs波v1～v6导联均无rs型（特异性100.0％，敏感性21.0％）；rs波谷时间＞0.1s（特异性98.0％，敏感性66.0％）；房室分离（特异性98.0％，敏感性82.0％）；qrs波v1和v6导联同时具有室速的特点（特异性96.5％，敏感性98.7％）。此外还有很多鉴别点，详情请见2004年第21期的有关内容。
2临床意义
室速的发生率为2.7％，常常是在原有心脏病的基础上发生，在全部室速中有90.0％的患者有器质性心脏病，其中合并于急性心肌梗死较为常见，因此院前急救发现室速时应该重点进行急性冠脉综合征的检查，以排除急性心梗。此外亦有部分患者的室速继发于电解质紊乱（常见于低血钾）及药物中毒（常见于洋地黄类药物）。很多情况下室速在室性期前收缩发生后未能及时发现或发现后未能得到有效的控制，以致加重成为室速，但也有事先无室早而直接发生的室速。院前急救时对室速危险性评估的主要依据和室速的临床意义取决于患者的原发疾病、基础心脏病变、发生频率、持续时间、血流动力学状态以及患者是否有出现室颤的可能。一般情况下扭转型室速、心室率逐渐加快的室速、陈旧性心梗特别是室壁瘤患者的室速以及有心肺复苏史者都是室速的高危患者，容易发生室颤，文献报道其发病后第一年猝死率高达24.0％。早搏性室速特别是合并于急性冠状动脉综合征的室速的危险性较大，也是院前室速最常见的原因之一。文献报道冠心病室速的猝死发生率为5.5％～35.0％，在急性心梗的最初24h内，室速的发生率为73.0％，其中大部分集中在冠脉闭塞后的第一个小时内，此时是发生室速的高峰。当室速的频率＞200次／min时，发生室颤的概率可高达50％，因此快速心室率的室速具有极度的危险性。由于90％以上的阵发性室速患者有器质性心脏病，75％以上者发作时合并不同程度的血流动力学障碍，加之较高的合并室颤的发生率，故室速被列为致命性心律失常，患者需要得到就地急救。患者无临床症状及心脏病史，在体检时或做holter检查时发现的室速的安全系数较大，预后较好，因此对该类室速用lown氏分级进行危险性评估是不合适的，亦不必进行紧急现场救治，体检发现时也没有理由大惊小怪。
3室速的非药物治疗
3.1咳嗽咳嗽可在瞬间增加胸腔压力并对心脏产生某种刺激，从而在理论上有消除或减轻心律失常的作用，可为抢救患者赢得时间，值得试用。方法是当发现患者出现室速时立即嘱其反复用力咳嗽，同时进行其他治疗措施的准备。
3.2胸部捶击适用于心电监护显示为室速的患者，除此之外它还可以用于治疗室上速和室颤，方法：操作者单手握拳，从距患者胸壁20～30cm处用拳头的小鱼际向患者胸骨中部迅速有力地捶击一次，如果未恢复窦性心律，可重复使用数次。注意：①胸部捶击实施得越早越好，在室速发生最初数秒之内效果最好，发病时间越长，捶击效果越差；②由于胸部捶击有可能导致室颤的发生，如果无心电监护，同时患者神志清醒则不宜使用该法。
3.3同步电复律室速合并下述情况之一时应首选该法：①严重的低血压、休克和晕厥；②心绞痛、急性心肌梗死；③急性左心衰竭；④心室率＞200次／min；⑤药物治疗无效。禁忌证：洋地黄中毒、严重的低钾血症和病窦综合征。方法：单相波除颤器首次同步50～100wos-1o次-1，如无效可逐渐增加至360wos-1o次-1。如患者r波过低、心室率过快无法激发同步放电时，可以采用非同步复律，详细操作将在今后的讲座中介绍。
4室速的药物治疗
4.1利多卡因首剂冲击量50～100mg（或1～2mgokg-1o次-1），静脉注射，如果无效则每5～10min加注50mg，直至转为窦性心律。
4.2胺碘酮首剂负荷量150～300mg（3～5mg/kg），静脉注射，5～10min内注完，如无效则每间隔10min加注75～150mg，直至转为窦性心律或总量达到450mg。
4.3普罗帕酮首剂70mg静推，注药时间为3～5min，高龄及有严重的器质性心脏病者的注射时间可适当延长（5～10min），如果无效可于10～15min后重复应用35mg/次，但总量不超过350mg。
4.4β-阻滞剂适用于急性冠脉综合征导致的室速和右室性室速，此外有人报道用β阻滞剂治疗扭转型室速，其病死率可由78％降低至6％，因此建议扭转型室速患者可首选β阻滞剂治疗。用索它洛尔1.5mg/kg静注。
4.5苯妥英钠适用于洋地黄中毒引起的室速，国内有人认为苯妥因钠是治疗扭转型室速的有效药物，且对三种类型的扭转型室速均有确切疗效。首剂100～200mg，稀释后缓慢静脉注射（≤50mg／mim)，如无效则每间隔5～10min加注相同剂量，直至转为窦性心律或总量达到1000mg。注意：应用苯妥英钠时应同时补充钾盐及镁盐。
4.6维拉帕米适用于左室性室速（qrs波呈rbbb型），有人建议为治疗该型室速的首选。对ⅲ类扭转型室速静脉或口服维拉帕米对终止及预防发作十分有效。首剂5ｍｇ加入媒介液体10ml中缓慢静注（3～5min注入，高龄及严重心脏病患者为5～10min），若注射20～30ｍｉｎ后心律未转复者可追加5ｍｇ，但总量最好不超过20mg。
4.7镁盐适用于低镁导致的尖端扭转型室速。硫酸镁２～３ｇ静脉推注，如无效则可在１０～１５ｍｉｎ后重复应用，室速终止后继以２～１０ｍｇ／ｍｉｎ静脉滴注维持。
（责任编辑：jbwq）
