1病例简介
患儿男，年龄73d。主因间断咳嗽、喘息半月余，于2003－12入院。入院前半月，患儿无明显诱因出现咳嗽、喘息，咳嗽呈阵发性，无犬吠样回声，近两天出现呼吸困难，口周及颜面发绀，病程中间断发热，体温最高达38.5℃，给予物理降温后热退。患儿父母健康，非近亲结婚。无家族遗传病史。体俭：t36.8℃，p134次／min，r45次／min。口周轻度发绀，三凹征阳性，胸廓发育正常，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿啰音，心前区无隆起，心率150次／min，心音强弱不等，节律不齐，未闻及病理性杂音，脉搏有力，律整。腹平软，肝肋下3cm，剑突下4cm，质中，脾未触及。辅助检查：血常规：wbc25.74×109／l，neut39.0％，杆状3％，lymph52.0%，晚幼粒细胞2％，hgb104.00g/l，plt215.00×109／l；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶（alt）199.0u／l，天门冬氨酸氨基转移酶（ast）272.0u／l，肌酸激酶—mb（ck－mb）35.0u／l，α一羟丁酸脱氢酶（hbdh）314.0u／l，乳酸脱氢酶（ldh）464.0u／l；心脏彩超未见异常。心电图（如下图）示：在同一导联上至少有3种以上不同形态的p波；看不到主导起搏点；pr问期、rr间期及pp问期不等；心房率快，为135～270次／min，平均200次／min；房性早搏呈多源性，心搏暂停，属典型紊乱性房性心动过速。
根据患儿症状、体征、实验室检查及物理诊断，确诊力急性支气管肺炎、败血症、中毒性心肌炎、紊乱性房性心动过速。入院后经抗感染、加强呼吸道管理、营养心肌等综合治疗3周后，症状明显好转，食欲睡眠正常，无咳喘，但心律不齐仍存在，复查心电图无好转。
2讨论
小儿紊乱性房性心动过速（chaoticatrialtachycaldia，cat）多发生于婴儿期，通常心脏结构正常，常无任何症状，呈持久发作，药物复律困难，但可自行缓解，预后较好。其临床表现为心率快，节律不齐，伴发于心脏病的患者表现基础心脏病症状，部分婴儿持久性心动过速可导致快速心律失常性心肌病，出现心脏扩大、心力衰竭，预后取决于原发心脏病的严重程度。其发病原因不很清楚，可能与婴儿心脏副交感神经支配占优势，而交感神经支配不完善，自主神经系统发育不平衡，导致心房肌容易受损有关。产生机制可能由于心房组织的兴奋性及不应期有较大的差异，形成心房内微折返环。本例患儿是在呼吸道感染就诊时发现的，可能在健康时已存在，但该患儿心肌酶增高，也可能是中毒性心肌炎所致。治疗上主要是针对伴随疾病及原有心脏病，抗心律失常药物常不能奏效。本例患儿在当地医院曾使用洋地黄制剂，心律未能转复。在我科住院期间未使用洋地黄制剂及抗心律失常药物，仅使用果糖等营养心肌药物，改善心肌损伤。待患儿出院前复查心肌酶已接近正常，但心律不齐仍元改善，心电图cat仍存在。现患儿仍在随诊中。有些患儿使用胺碘酮有一定疗效，作用机制在于胺碘酮有延长心房组织动作电位时限及有效不应期的作用，可终止折返激动。小儿cat在国内罕见报道，在临床工作中往往不能被大家所认识。有些患儿可在定期健康体检时被发现，望临床医生了解本病，及时诊治。
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