内窥镜辅助下显微神经血管减压术治疗特发性偏侧面肌痉挛
中国神经精神疾病杂志1999年第3期第0卷论著与学术交流作者：张开文单位：广州解放军第四五八医院耳神经外科(510602)关键词：偏侧面肌痉挛；内窥镜术；桥小脑角；面神经；显微外科【摘要】目的为进一步提高神经血管减压术治疗特发性偏侧面肌痉挛的疗效。方法经乙状窦后小骨窗开颅加用内窥镜辅助显微血管减压术治疗特发性偏侧面肌痉挛35例。结果术后34例症状消失，1例症状减轻，35例随访6个月至3年半，术后面肌抽搐消失者33例，1例症状减轻，1例1年后复发。结论内窥镜可弥补手术显微镜的不足之处，减少组织损伤和判断错误，提高治疗效果。endoscopicneurovasculardecompressionforthetreatmentofidiopathichemifacialspasm.zhangkaiwen,departmentofotorhinolaryngology,guangzhouhospitalofpla,801dongfengdongroad,guangzhou.510602.tel:020-87377881-312【abstracts】objectivetoimprovetheefficacyofidiopathichemifacialspasmwithneurovasculardecompression.methodsthirty-fivecasesofidiopathichemifacialspasmweretreatedwithendoscopicneurovascalardecompressionbyreachingthecerebellopontineangle(cpa)throughasmallretrosigmoidbonywindow.a30°or70°endoscopewasputontheanterior(ventral)andsuperior(topside)sidesofdistalpartoffacialnerve,then,itsrootentryzone(rez)wasexposed.aftergentellyseperatingthecompressionvesselfromthenerveroot,asmallpieceofmusclewasinsertedbetweenthenerveandthevessel.resultsallthepatientswerefollowedupfor6monthsto3.5yearsaftertheoperatively,33caseswerefreeofthesymptom,spasmwasmarkedlydiminishedinonecaseandonecasehadrecurrencesofthesymptominoneyearpostoperatively.conclusionsitwassuggestedthatendoscopicneurovasculardecompressioncanremedysomeshortcomingoftheoperationmicroscope,decreasetissuesdamage,andimprovethecurerate.【keywords】hemifcialspasmendoscopicsurgerycerebellopontineanglefacialnervemicrosurgery特发性偏侧面肌痉挛行显微血管减压术时有时遇面神经根暴露不良，常需增加对神经血管组织的牵拉和损伤，近年来内窥镜用于桥小脑角手术［1，2］，弥补了手术显微镜观察有死角的不足，从而提高手术疗效。我们在掌握桥小脑角内窥镜解剖的基础上，从1994年6月至1997年12月应用内窥镜辅助神经血管减压术治疗特发性偏侧面肌痉挛35例，效果满意，特报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组男16例，女19例。年龄31～72岁。左侧21例，右侧14例。病程2～20年，平均6年。所有患者无外伤、贝尔麻痹等病史，均表现为频繁的阵发性面部抽搐，术前均行桥小脑角薄层增强ct扫描检查［3］，排除颅内外肿瘤所致面肌痉挛。本组均曾采用过各种方法治疗，如中药、封闭、茎乳孔面神经干钢丝绞扎及鼓室乳突段面神经梳理术等，均无效或短时间内复发。1.2手术器械手术显微镜，耳神经外科常规器械，stryker内窥镜(直径2.7mm,30°及4mm，70°)、冷光源及摄像监视系统。术前内窥镜用熏蒸法消毒24h。1.3手术方法采用常规乙状窦后入路。患者仰卧，头偏向健侧。以0.75%布比卡因10ml加1‰肾上腺素少许局部浸润麻醉。于乳突后发际内作“c”(左侧“c”)形切口，切开皮肤、皮下、肌肉及骨膜并翻向前方(此瓣长宽各3cm)。静脉快速滴入20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，用颅钻开一直径2cm大小的骨窗暴露乙状窦后缘，与皮瓣同方向“c”形切开硬脑膜并翻向乙状窦方向。在手术显微镜下，将小脑向后上方轻轻牵开，进入桥小脑角下部。切开桥脑侧池蛛网膜，放出脑脊液。在监视器指导下将内窥镜在岩骨与小脑之间徐徐送入桥脑侧池，先看到内耳道口及面听神经，将30°内窥镜置于面、听神经腹侧远端近内耳道口处，稍加旋转使镜面对正神经根方向，可清楚观察到听神经根前方的面神经入桥脑段(rez)及其周围的血管和组织。若小脑绒球较大，则用70°内窥镜可清楚显示小脑绒球与桥脑夹角间神经根和血管，先用尖针贯穿面神经干，自内耳道口向rez在不同方位梳理25次左右，继用微型剥离子将压迫神经根的血管轻轻分离开，在神经根与被分离的血管之间放置自体小肌片(取自切口)。确定术野无出血后，逐层关闭切口。2结果2.1术中所见术中见面神经rez受小脑前下动脉压迫者20例，小脑前下动脉分支压迫者9例(其中2条分支同时压迫者3例)，小脑后下动脉压迫5例，未见血管压迫者1例。2.2疗效术后面肌抽搐立即消失者34例，其中3例2～3日后又有轻度面肌抽搐，持续3～4日症状再度消失；未见血管压迫的1例行单纯神经干梳理术，术后症状减轻。随访6个月至3年半，除1例1年后复发(未再手术)，余未见复发。本组病例未发生任何并发症。3讨论自1977年jannetta报道面神经血管减压术治疗特发性偏侧面肌痉挛获得成功后［4］，血管压迫面神经根作为特发性面肌痉挛的病因逐渐被临床认可［5，6］。福岛孝德报道590例，99.5%为血管压迫［7］。由于手术显微镜的观察呈直线，使某些部位和角度成为观察死角，常难以直接观察被听神经和小脑绒球遮挡的面神经根及其周围情况，而内窥镜在术野中可任意变换观察角度，即使不牵拉听神经亦可清楚地观察面神经根部及其周围结构，弥补了手术显微镜的不足，并避免过多牵拉听神经、小脑及小脑绒球等所致的一系列并发症。本组1例复发者，术中见小脑前下动脉的两条分支(其中1条穿行面、听神经之间)夹持压迫面神经根，分别对两血管做了减压，但对穿行面、听神经之间的血管放置肌片时，为减少对听神经的挤压，采用的肌片甚小，这可能是复发的原因。应用内窥镜注意事项：①内窥镜神经血管减压术适应于小脑回缩不良、小脑绒球较大及其它情况致面神经根暴露不佳的病例。对面神经根能在显微镜下充分暴露的病例则不必应用内窥镜。②70°内窥镜进入术区时必须在显微镜引导下方可插入术野，以免误伤神经、血管。③当内窥镜进入所需观察角度位置后，须牢固地固定好镜柄，患者头部亦必须固定不动，以防头与内窥镜移动而损伤神经及血管。参考文献1magnanj,chaysa,lepetrec,etal.surgicalperspectivesofendoscopyofthecerebellopontineangle.amjotol,1994,15(3):3662rosenbergsi,silversteinh,willcoxto,etal.endoscopyinotolotyandne-urotology.amjotol,1994,15(2):1683张开文，邓国清.小脑桥脑角薄层增强ct扫描在耳神经外科的临床意义.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3(1)：594jannettapj,abbasym,maroonjc.etiologyanddefinitivemicrosurgicaltretmentofhemifacialspasm:operativetechniqueandresultsin47patients.jneurosurg,1977,47(3):3215蒋万书，杨维，左焕琮.显微血管减压治疗三叉神经痛和面肌痉挛的近期疗效观察.中国神经精神疾病杂志，1985，11(3)：1346张开文.面神经根显微神经血管减压梳理牵拉术治疗特发性半面痉挛.中华显微外科杂志，1997，20(2)：857福岛孝德.颜面痉挛けいれん.三叉神痛に对すゐjannettaの手术.手术，1983，37(10)：1311(1998-10-12收稿)（责任编辑：jbwq）
