肿瘤性肠梗阻的诊断与治疗

中国胃肠外科杂志1999年第2卷第2期

王炳煌

关键词：肿瘤性肠梗阻诊断治疗

近年来消化道肿瘤在腹部外科疾病中越来越常见。肿瘤性肠梗阻亦相对增加。虽然小肠的长度约为胃肠道的75%左右，但原发性小肠肿瘤仅占消化道肿瘤的1%～6%。肿瘤性小肠梗阻比较少见。结、直肠肿瘤，特别是结、直肠癌的发病率远高于小肠。欧美国家的年发病达30/10万人，亚、非、拉等发展中国家年发病为2～5/10万人。在我国结、直肠癌的发病仅次于胃癌和食管癌居消化道肿瘤第3位。而且近年来有上升趋势［1］。消化道肿瘤因肠梗阻就医者占8%～29%［1，2］。我院普通外科近8年收治肿瘤性结肠梗阻26例，占同期结、直肠癌169例的15%。因此肿瘤性肠梗阻多数为结肠梗阻。

一.临床表现和诊断

(一)肿瘤性小肠梗阻小肠肿瘤一般无特异性表现。除腹部隐痛和少数消化道出血外，约有1/3以肠梗阻就诊，腹部检查多可扪及包块。按肿瘤性质和部位，其临床表现稍有差别。

1.小肠良性肿瘤小肠肿瘤中良性病变占20%［1］。能够导致肠梗阻者有平滑肌瘤、腺瘤和腺瘤性息肉、脂肪瘤、纤维瘤、神经鞘瘤等。由于小肠良性肿瘤发展缓慢，发生梗阻后常表现为腹部隐痛，慢性缓进性不全性肠梗阻，病程较长。作者曾见2例小肠平滑肌瘤，以持续4～6个月的轻中度不全性肠梗阻就医。经观察1～2个月并无明显变化。

2.小肠恶性肿瘤占小肠肿瘤的80%［1］。较多见的病理类型依次为恶性淋巴瘤、恶性腺瘤、平滑肌肉瘤、类癌、恶性神经鞘瘤等［1］。小肠恶性肿瘤的恶性程度较高，多数表现为进展较快的腹部包块和不全性肠梗阻。常伴有不同程度的疼痛。

无论良性或恶性小肠肿瘤，有部分病例可发生不同程度的消化道出血。根据病变部位可表现为上消化道或下消化道出血。一旦伴发肠套叠或肠扭转，则可发生急性、完全性肠梗阻。

3.伴有腹部包块的慢性不全性小肠梗阻应高度怀疑小肠肿瘤。消化道钡餐检查，可以发现与腹部包块相应部位的肠管狭窄和近端肠腔扩张。b型超声波和ct检查多可证实包块的位置、大小和肠系膜淋巴结肿大等阳性征象，诊断多无困难。但应强调，一旦腹部扪及包块并伴有慢性不全性或急性完全性肠梗阻，应及时手术探查，以免延误治疗。

(二)肿瘤性结肠梗阻由于近代诊断技术的进步，气钡灌肠双重对比造影和纤维结肠镜检查广泛应用，对于结肠癌的早期诊断本无大的困难。但常因早期无明显症状，或认识不足、警惕性不够等因素，至今仍有8%～29%的患者病变发展到中晚期出现肠梗阻就医［1］，常需急诊手术，给治疗和预后增加许多不利因素。因此重视腹部隐痛、排便习惯改变、黏液血便等早期症状或出现不明原因的贫血、乏力甚至下腹包块等现象时，应及时进行相应的检查，早期诊治极为重要。

结、直肠癌的好发部位，依次为直肠、乙状结肠、盲肠、结肠肝曲、脾曲、降结肠、升结肠、横结肠［2］。但发生梗阻部位则以脾曲最多(约50%)，其次为降结肠、乙状结肠(25%)，右半结肠(8%～30%)，直肠(6%)［3］。这是因为左半结肠腔的口径较右半结肠小，肠内容物多为半固体，肿瘤多为浸润、缩窄性生长，容易发生梗阻。

结肠癌并发梗阻可表现为急性突发性或慢性渐进性、完全性或不完全性的低位肠梗阻。慢性不全性肠梗阻有时可转变为急性完全性肠梗阻。由于回盲瓣的作用，结肠癌发生完全性梗阻时，可呈闭袢性肠梗阻的病理改变；肠管严重扩张，肠壁血运障碍，容易引起坏死、穿孔。中老年不明原因的低位肠梗阻，肿瘤的可能性很大。

腹痛、腹胀、腹部包块是肿瘤性低位肠梗阻的主要表现。但结肠梗阻严重腹胀的情况下，一般难以扪及包块。停止排便、排气虽是完全性肠梗阻的主要症状之一，但有些病例发生腹痛和梗阻后，远段结肠仍有少量残留的气、便排出，应该警惕，以免延误诊断。乙状结肠和降结肠梗阻，除左下腹疼痛外，x线腹部摄片可见梗阻以上结肠充气扩张，诊断不难。右半结肠特别是回盲部和升结肠癌急性梗阻容易误诊为急性阑尾炎和阑尾脓肿。有报告右半结肠癌误为急性阑尾炎者达10%～25%［4］。

钡剂灌肠造影和纤维结肠镜检查并取材病理活检，是确定结肠病变部位与病变性质的主要手段。必要时行b型超声波和ct检查有助于了解肿瘤性包块状况。对于慢性不全性结肠梗阻，经上述检查多可在术前明确诊断。但急性完全性梗阻，病情较重的情况下往往来不及或不宜进行复杂的检查，应及时手术探查为宜。

二.治疗

至今消化道肿瘤的有效治疗，仍然以手术切除为主。肿瘤合并肠梗阻时更应积极手术切除肿瘤，解除梗阻。

(一)术前准备遵循一般肠梗阻术前准备的原则：(1)及时纠正水、电解质和酸碱平衡；(2)有效的胃肠减压；(3)防治局部和全身性感染，肠梗阻时容易发生肠道细菌易位，宜用抗革兰阴性细菌和厌氧菌药物，一般选用广谱抗生素加甲硝唑为主；(4)肿瘤性肠梗阻多为中老年患者，应详细询问心、肺、肝、肾等功能方面的病史并行相应的检查，了解各器官功能状况，防止术中、术后发生重要器官功能障碍；(5)对于不全性肠梗阻，术前可行适当的肠道准备，如口服肠道抗菌药和缓泻药等。

(二)肿瘤性小肠梗阻的手术方法选择意见比较一致。肿瘤肠段和相应的系膜及区域淋巴结一期切除、吻合，肠切缘距肿瘤至少5cm以上。如果肿瘤突破浆膜并与附近的肠袢或网膜粘连，应将其整块切除。根据肿瘤性质和范围尽可能清扫附近和肠系膜根部的淋巴结。

(三)肿瘤性结肠梗阻的手术方法选择应在解除梗阻的前提下尽可能进行根治性手术。慢性不全性梗阻，经较充分的术前和适当的肠道准备后行根治性一期切除吻合效果良好。但急性完全性梗阻时，由于结肠壁薄、血供较差和结肠内容多呈固态或半固态，含菌量多，菌种复杂，容易发生感染和吻合口瘘。加上肿瘤性结肠梗阻老年居多，各器官的伴发病多、代偿功能低下，免疫功能减退，手术耐受性差，容易发生手术并发症，病死率高。因此在未经肠道准备的情况下，行急诊一期结肠切除吻合术的危险性大。在50年代以前不主张急诊一期手术。60年代以后，随着强力抗菌药物的出现，术中肠道减压和灌洗技术的运用，手术技术的进步，逐渐有施行急诊一期结肠切除吻合效果满意的报道。至90年代初右半结肠癌合并梗阻行一期切除吻合率已达80%以上［5］。但对左半结肠急性梗阻的处理仍存在争议。

1.左半结肠梗阻急诊手术争论的焦点其焦点在于究竟选择一期手术还是分期手术为好。传统的方法是分期手术。先行梗阻近端肠管造口减压，解除梗阻，二期切除病灶。因为左半结肠腔内储存了含有大量细菌的粪便，极易污染腹腔、吻合口和切口；梗阻近端结肠扩张、水肿，与远端肠腔口径相差甚大，吻合后容易发生吻合口瘘。一期切除吻合的危险性大，一旦发生吻合口瘘或形成粪性腹膜炎，病死率可达25%～50%［6-8］。但分期手术的主要问题是住院时间长，需忍受再次手术的痛苦，还增加癌肿种植扩散的机会，乃至延误根治性切除的时机。然而近年来随着医疗条件和技术的进步，主张一期切除吻合者逐渐增多。stewart［9］报道73例梗阻性左半结肠癌，一期切除占86%，吻合口瘘6%。sjodahl［10］比较了分期手术与一期手术结果、手术死亡率分别为15%与10%，5年存活率为29%与38%。leitman等［2］报道一期切除与二期切除者5年存活率分别为31.8%～50%与7.7%～21%。因此目前越来越多的学者认为一般情况下，一期手术并发症和死亡率与分期手术相近，但可缩短住院时间，提高5年生存率，避免再手术的痛苦。当然，并非所有病例都适于一期手术，应选择恰当的适应证才能取得预期效果。(1)患者一般状况尚可，无严重并存病，能够耐受根治性手术；(2)梗阻时间较短，肠壁水肿较轻、血供良好；(3)近远端肠管口径悬殊不很大。我们近年来按上述要求选择病例，吻合口瘘为4.3%(1/23)，经保守治疗治愈。倘若梗阻时间长，病情严重，肿瘤向周围浸润、粘连，切除困难或已有肠壁坏死、穿孔，腹腔污染严重者仍以分期手术为妥。

2.手术方式的选择梗阻性结肠梗阻应根据患者全身情况和局部病理状况选择不同的手术方式。(1)患者一般情况较好，符合一期切除吻合要求者，可行一期根治性切除，近远端肠管端端吻合。但必须注意术中完善的近端结肠减压和清洁灌洗。吻合口血供良好、无张力，术毕从肛门放置内径1cm左右的肛管留置5～7天，并保持通畅，或术后每天扩肛，防止肠腔内张力过高，保证吻合口安全。(2)行一期根治性切除吻合后若存在近远端肠腔悬殊过大、肠壁炎症水肿明显、血供较差或吻合口张力大等因素时，为防止吻合口瘘，可附加辅助性横结肠造口。(3)一期根治性切除后，发现肠端严重炎症水肿、血供不良或远近两断端相距过远、一期吻合困难者，可封闭远端肠管，结肠近端造口，或近端、远端同时造口。待患者恢复，情况许可时再行二期手术恢复肠道连续性。(4)患者一般情况差或肿瘤浸润粘连范围大、一期切除有困难有危险者，可行梗阻近端肠袢造口。待患者一般情况恢复后，经过肠道准备再行根治性二期手术。(5)肿瘤侵犯重要器官或已有广泛转移、扩散、无根治性切除可能者，可行姑息性近端肠造口或捷径手术。(6)其它姑息性治疗。有报道用激光气化、切割打通肠腔，或经内镜置入可自行扩张的金属支架解除梗阻，有较好的近期效果，也是一种可行的姑息治疗手段。

3.术中肠腔减压及灌洗完全性肠梗阻急诊手术，严重膨胀的肠管内储有大量含细菌的内容物，妨碍手术野的显露和操作，极易污染腹腔，影响吻合口愈合和术后恢复。特别是左半结肠一期切除吻合者，术中必须进行有效的减压和清洁灌洗，以利恢复肠壁血供、减少污染机会。术中肠腔减压灌洗最常采用的方法是在病变肠段近端5～10cm或准备切除的部位近侧用肠钳阻断肠管，然后切断或切开肠腔，插入内径2cm、长1m左右的塑胶螺纹管，用纱带缚紧。松开肠钳，肠内容物即可顺塑胶管排入密闭的塑料袋或污物桶内。也有采用切开病变肠段近端，放入较大口径的胶管，在密闭条件下直接用吸引器吸出肠内容物。如需行结肠清洁灌洗，可在回肠末端荷包缝线中央切开肠腔，置入气囊导尿管越过回盲瓣至盲肠；或切除阑尾，从阑尾残端放入气囊导尿管，将气囊充气后，用温0.9%氯化钠溶液灌洗，直至流出液基本清晰后，再用0.5%甲硝唑250ml、卡那霉素1～2g或庆大霉素32万u溶于1000～1500ml0.9%氯化钠溶液中灌洗。完后仔细缝合回肠末端或阑尾残端的创口。

4.术毕关腹前常规冲洗腹腔冲洗液多用0.9%氯化钠溶液。近年来有报道用灭菌蒸馏水浸泡冲洗腹腔，有利于破坏脱落肿瘤细胞的活性。然后放入适量的甲硝唑和庆大霉素等抗菌药物，放置腹腔引流。

(四)术后处理按一般肠梗阻术后处理，加强抗菌治疗和营养支持。一旦发生吻合口瘘，需通畅引流，防止发生弥漫性腹膜炎，加强全肠外营养。创口愈合、基本恢复后，尽早进行化疗。

作者单位：650101昆明，昆明医学院第二附属医院外科

参考文献

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