小儿肛门失禁治疗的几点认识
中华小儿外科杂志1999年第1期第20卷讲座
作者：陈雨历
单位：250012济南，山东医科大学附属医院小儿外科
小儿肛门失禁治疗的传统方法是不同形式的括约肌重建，随着对人类排便和控便的各种因素重要性的认识，对小儿肛门失禁的治疗还注意到肠道动力学、直肠和结肠的贮存功能、感觉功能、提肛肌功能、神经与反射功能的恢复。各种便秘、直肠内大量粪团引起的充溢性(overflow)失禁近年来亦倍受临床医师关注，等等。这些认识丰富了临床处理方法，现简述如下：
一、功能性调整：①饮食调整，如病人因大便性质过稀致失禁，应进少渣食物，如牛奶、面包等，如果病人因慢性便秘，粪便硬块引起功能性失禁，充溢性失禁，则应进富渣食物，如蔬菜、水果等，必要时增加一些药物，以改变大便性状。②各种与排便和括约功能相关的加强肌力训练、反射训练、生物反馈训练(biofeedbacktraining)。
二、现代生物工程应用：①人工括约肌(artificialsphincter)。②神经刺激器植入法(neuroprosthesisimplant)，刺激阴部神经或骶前神经，使提肛肌和括约肌收缩。
三、简单化灌肠法：每天排空结肠积存的大便，利用结肠的贮存功能，减少排便次数，防止失禁。对神经源性大便失禁和各种充溢性肛门失禁尤为适应。①逆行灌肠：2ml/kg生理盐水(可以凉开水500ml加4～5g食盐代替)每天固定时间给予灌肠，通常在睡眠前。②顺行灌肠(malone氏法)：阑尾造瘘灌肠法。
四、括约肌保存、修复与重建。
1.内括约肌的保存及重建。近年来医师们愈来愈注意到内括约肌的作用，许多肛门成形和重建手术设计都着重提及保护内括约肌，如前置肛门、肛门闭锁、直肠舟状窝瘘患儿在施行手术时，注意把前置肛门周围残存的内括约肌一并游离后移，使新肛周仍存有内括约肌组织。内括约肌重建手术使末端直肠的肠管平滑肌增厚，以达类似内括约肌结构，可补充和代替部分内括约肌功能，我们在临床上应用较多的是在腹会阴拖下手术时，结肠远端3～5?cm剥除粘膜，有血运的肠管平滑肌内上翻转180°～360°，以细丝线固定，推回隧道，固定在新肛门处皮肤，亦可按hoffmenn等设计的方法，把去粘膜的肠管平滑肌剪开，围绕新肛管后方重叠缝合，以形成肠管末端的平滑肌层增厚。
2.外括约肌修复与重建：①修复术，把损伤的外括约肌断端解剖并重新缝合。②臀大肌瓣转移：有多种手术设计，采用臀大肌下方近骶骨的起始部一近侧束或近股骨大粗隆的远侧束。取肌束时应注意保护进入臀肌的神经血管束。两侧肌瓣经肛周隧道，与对侧肌瓣相互缝合，或同侧束两瓣在对侧相互缝合，使两侧肌束向相反的方向牵拉形成交锁结构。由于臀大肌下束的神经支配与肛门外括约肌有同源节段的脊神经供应，所以新的外括约肌建立的反射要比远隔神经来源的肌肉快的多，容易的多。③股薄肌转移肛门外括约肌重建(pickrell氏手术及改良)此手术方法简单，易于掌握，为了使转移的股薄肌具有更多的肛门外括约肌特性，近年来许多改良术式都致力于把原有的股薄肌快肌(白肌)性质改造成为慢肌(红肌)耐疲劳肌性质。方法可采用holl和刘贵麟的去神经保留血运的股薄肌转移。我们则较多采用神经压榨股薄肌转移。其依据是近年来神经生理学家研究的神经再生和双重神经支配理论的临床应用。此外临床上通常采用各种训练以改变肌肉性质，增加耐疲劳肌的比率；也开始应用神经肌肉刺激股薄肌移植(neuromuscularstimulatedgracilistransplantation)，把一刺激电极放置在神经主干附近，以能引起移植肌收缩的最低电压阈值，低频刺激该肌6～8周后再移植此股薄肌。
3.内外括约肌之间相互作用的认识：正常内外括约肌在解剖上特殊的密切关系使其功能上对排控便起着重要的作用。不仅在排控便过程中的协调，而且对肛管静息压的维持及主动排便活动都可能存在着内外括约肌之间相互作用的因素。
五、括约肌以外的功能重建
1.盆底肌功能与重建。把提肛肌和括约肌合在一起认识盆底肌的作用是pea手术的基础。对先天肛直肠畸形的患儿第一次手术不当引起术后大便失禁仍可行后矢状切口肛门直肠手术，以纠正肛门直肠的位置。盆底肌对大便排控功能的认识近年来亦在深入，注意到盆底肌的运动功能对贮便、控便和排便的生理过程都是必不可少的，而盆底肌感觉功能也是肛门直肠感觉生理的重要组成部分，我们在临床上发现用髂腰肌盆底肌悬吊能在运动和感觉两方面替代部分提肛肌功能，而腹外斜肌瓣悬吊则缺乏感觉功能，提示横纹肌的本体感觉在一定条件下可能为生理需要所加强。
2.感觉功能：肠壁内感受器和外感受器是构成排控便感觉系统的解剖学基础，没有感觉的患儿是无法获得真正的大便控制的。scharli认为失去粪便膨胀感的患儿行外括约肌重建是没有意义的，对重建排便感觉功能我们曾以直肠肌鞘内拖下手术同时行内括约肌重建，结果患儿的便意感有点改善，但不够理想，近年来行髂腰肌转移盆底肌悬吊，把直肠与转移的髂腰肌缝合，有时还把直肠夹在髂腰肌束间，其感觉效果的恢复得以明显的改善。
六、便秘与大便失禁：donnellan和holschneider的观察认为大便失禁病例中大部分是由便秘引起的。对脊膜膨出患者的便秘则认为由于来自s2～s4的副交感神经冲动受损，直肠感觉丧失，左结肠运动下降，直肠扩张，肛门内括约肌张力相对高，力量不平衡出现粪便积聚，治疗这类患者应在不平衡造成严重的直肠扩张之前使力量平衡，即肛管肌层切开术(myectomy)，我们对此缺乏经验，但观察到此类神经源性大便失禁的患儿由于盆底肌麻痹出现盆底的“反常运动”和缺乏便意，以髂腰肌转移悬吊替代部分盆底肌功能从而使排控便功能得到了明显的恢复。
(收稿：1998-05-21)
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