专家从赵本山老师脑出血谈血管瘤

脑血管瘤如何诊治？

而在这里我想再啰嗦两句关于脑血管瘤的诊治。在我的博文中多次撰写到脑动脉瘤的介入及手术治疗，应该说脑动脉瘤发病率很高。通俗的讲“如果没有高血压、外伤等原因的中年人脑出血。出血形式为自发性脑蛛网膜下腔出血，要高度怀疑是脑动脉瘤及脑血管畸形”。

国内多家媒体转载本山传媒副董事长肇恒玉介绍赵本山手术的详细情况：“手术是30号晚上10点多进行，是介入疗法，从腿上下刀，请了最好的医生，诊断及时、治疗及时，现在是最好的结果。权威医生说，大脑血管方面指数是15的话，赵老师现在能达到14.5，一般正常人也就是这样。当天是做了造影之后就直接手术了。”“赵本山的手术非常成功，情况很乐观。手术是介入疗法，第三天就可以出重症监护室，算是很小的手术。这两天安排他照个相，跟大家讲几句，让大家放心，很多人惦记着他。”至于赵本山目前的情况，肇恒玉说：“他现在能说话，从来没有口齿不清。他也可以进食了，刚吃了点馄饨，吃了点水果，和正常人一样。我刚刚已经看过他了。”

这段话就是动脉瘤脑出血治疗的一个经典过程。所以也呼吁如果有无原因的突发性剧烈头痛。一定要重视去医院门诊就诊。现代科技可以化险为夷。赵老师目前为诊断为前交通动脉瘤。动脉瘤破裂的表现一般为突发剧烈头痛伴恶性呕吐及意识不清入院,一般检查头颅ct即可提示典型的蛛网膜下腔出血sah,再用dsa脑血管造影就可以确诊前交通动脉瘤。而介入治疗则称endovascularembolizationforanteriorcommunicatingarteryaneurysms。如果考虑出血严重或者动脉瘤太大，一般考虑急诊开颅手术。但需要dsa评估血流。还有就是对于解剖的理解，有步骤进入脑池，降低颅压，减少脑组织的牵拉！解剖的分离和脑脊液的释放是一个统一的过程，没有截然的分离，这一过程中应该吸除脑池的积血。视交叉池、终板池的打开也是最需要技巧的部分来临，常规做法需要临时控制供血动脉，双侧a1a2都是可选择对象，如果界限足够清楚，额叶的切除并非必不可少。夹闭后的检查应该作为手术的一个关键环节加以强调。夹闭不全、误夹都是术后并发症的主要原因，调整则是解决这些并发症最初最原始最有效的办法。所有过程中的轻柔性和技巧性是没有办法用言语来描述的，只用做到极致才会尽可能的较少血管痉挛的可能性。这取决于每位医生对自己手术的驾驭能力。一切顺利，接下来面临的就是血管痉挛和肺部感染。

但是如果能够介入治疗的话，最好选择介入，其创伤小，疗效好，已成为治疗前交通动脉瘤的重要手段。材料可用微弹簧圈（多维、三维、二维、soft等）包括电解脱gdc与matrix（boston公司）、edc（ev3公司）、水解脱的dcs（cordis公司）。所用的微导管包括tracker系列（boston公司）、echelontm系列（ev3公司）与prowler系列（cordis公司）。

治疗方全麻下经右侧股动脉穿刺插管，用导引导管置入颈内动脉颅外段，行血管造影选择工作角度，在路图指引下采用微导丝引导，将微导管口置入动脉瘤腔中外1/3交界处，选择不同规格的电（或水）解脱弹簧圈填塞动脉瘤，达到致密填塞或不能再放入弹簧圈为止。栓塞后造影，评估动脉瘤填塞情况。结果分为完全致密闭塞（栓塞程度＞95%）或接近完全闭塞（栓塞程度95%）前交通动脉瘤形态学特点是指动脉瘤的瘤体指向、大小、瘤体/瘤颈比、瘤颈部位、优势供血等，动脉瘤形态学特点是治疗前评估能否成功栓塞的重要指标。yasargil报告了375例前交通动脉瘤，根据瘤顶指向分为向前、向上、向后、向下、复杂指向5型。大量研究表明：动脉瘤大小及瘤颈宽度是影响动脉瘤成功栓塞的重要因素，小动脉瘤栓塞成功率明显高于大动脉瘤，窄颈小动脉瘤的栓塞成功率最高，而大动脉瘤常常是宽颈动脉瘤，栓塞成功率较低。geyik等报告小、大和巨大动脉瘤（≥25mm）完全栓塞率分别为83.2%、64.2%和34%。fernandez等报告85%的窄颈动脉瘤完全栓塞，仅15%的宽颈动脉瘤完全栓塞。对于宽颈前交通动脉瘤的治疗，因为解剖位置的关系（如前交通动脉的长度较短，通常＜2mm，前交通动脉与大脑前动脉往往成锐角等），球囊及支架往往难以到位，支架辅助、球囊remolding技术治疗前交通宽颈动脉瘤有一定困难。对宽颈动脉瘤，如何防止弹簧圈凸入载瘤动脉在栓塞中至关重要，这需要在瘤颈部位提供能起支撑作用的材料。目前3d弹簧圈可在动脉瘤腔形成网状结构，在瘤颈部位起到栅栏作用，为后续弹簧圈的栓塞起支撑作用。随着栓塞材料和栓塞技术的不断改进，3d弹簧圈和更易操作的微导管及导丝不断更新，前交通宽颈动脉瘤已不再是血管内栓塞的禁忌证。本组7例宽颈动脉瘤均达到90%或以上栓塞，1例使用球囊remolding技术，6例单纯使用弹簧圈栓塞。文献报告采用双微导管技术和微导管、微导丝辅助技术可获得满意效果。但我们必须指出对于瘤体/瘤颈比太小（如＜1）的宽颈前交通动脉瘤栓塞是困难的，应考虑选择直接手术。对小于3mm的前交通动脉瘤，治疗方式存在争议。birknes等认为动脉瘤小于3mm不适合行血管内治疗，在较小的瘤腔内操作微导管、导丝及弹簧圈极易发生动脉瘤术中破裂，选择合适的弹簧圈也较困难，同时因为前交通动脉瘤解剖位置的关系，操作栓塞系统也较其他部位的动脉瘤更困难。但也有文献报告栓塞小于2mm的动脉瘤取得良好效果。动脉瘤血管内栓塞较手术治疗有一个明显的缺点是动脉瘤易复发。关于前交通动脉瘤的研究表明：大动脉瘤（≥10mm）瘤体指向下方的动脉瘤，宽颈动脉瘤，栓塞不全的动脉瘤易复发。gonzalez等认为瘤颈部位与动脉瘤复发密切相关，瘤颈位于前交通动脉上易复发，而瘤颈位于a1和a2连接处不易复发。病人大脑前a1段发育不对称，甚至另一侧a1段纤细缺如，前交通动脉瘤由发育好的一侧供血，而且还向双侧a2段供血。从前交通动脉瘤的供血情况看，一侧优势供血和单侧供血者占绝大多数，这使优势供血动脉变粗，为介入导管顺利进入动脉瘤颈提供了便利。gonzalez等认为以下因素与前交通动脉瘤成功栓塞密切相关：瘤体指向、瘤体大小、瘤颈部位、瘤颈大小、瘤体/瘤颈比及是否存在血管变异。建议全面分析这些因素以预测是否能成功栓塞及指导治疗。由于本组病例有限，且动脉瘤各类形态学特点并不是孤立存在的，常同时出现，所以应进行各类形态学特点相互组合的研究，并进行综合分析。

（责任编辑：jbwq）