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急性假性结肠梗阻孟荣贵
2015-12-30
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急性假性结肠梗阻孟荣贵
临床外科杂志2000年第2期第8卷专题笔谈（肠梗阻）作者：孟荣贵单位：孟荣贵（上海第二军医大学长海医院普外科(200433)）关键词：肠梗阻；内镜；植物神经［分类号］r574.2［文献标识码］c［文章编号］1005-6483(2000)02-0074-02急性假性结肠梗阻并非是一种罕见病，近年来国内外文献均有较多报道。该病主要表现为结肠扩张、腹胀，而无机械性或麻痹性肠梗阻的表现，如不及时治疗容易发生盲肠穿孔等严重并发症，预后较差。我们曾治疗了6例急性假性结肠梗阻，现结合文献加以讨论，旨在提高对急性假性结肠梗阻的诊治水平。一、病因该病的病因仍不很清楚，可能与以下因素有关：年老、体弱而长期卧床患者，或行胰十二指肠切除术、全结肠切除术等腹部大手术后的患者，亦可见于行子宫切除术后、剖宫产术后等盆腔手术者。肾移植术后患者，由于既受手术创伤的损害又受术后用免疫抑制剂的影响，故急性假性结肠梗阻的发病率比较高，并且多发生在肾移植术后的一周内。盆腔及后腹膜损伤，以及脊髓有病变的患者发生急性假性结肠梗阻者亦不少见。二、病理生理目前认为急性假性结肠梗阻与交感神经和副交感神经的功能失调有关，因为支配内脏的交感神经是来自腰交感神经节及胸交感神经节。而副交感神经来自脑神经的副交感神经及骶2～4发出的副交感神经。高龄患者行子宫切除等盆腔大手术后，或年老体弱患者行胰十二指肠切除术后，以及后腹膜和腰骶部损伤的患者容易患急性假性结肠梗阻，这可能是创伤的原因，或其他因素的影响，如肾移植术后患者虽然创伤不大，但术后发生假性结肠梗阻者并不少见［1］。这可能与肾移植后应用免疫抑制剂，血浆类固醇含量增高有关。并且肾移植后的假性结肠梗阻多发生在术后一周内。由于多种因素的影响，致使交感和副交感神经对某段肠管运动功能的调节失衡，出现支配该段肠管的交感神经的兴奋性增高，而使这段肠管的运动受到抑制；或出现支配这段肠管的副交感神经的功能减弱，使肠管的功能失调而扩张。或交感及副交感神经的功能都有改变，而导致急性假性结肠梗阻。三、临床表现及诊断急性假性结肠梗阻起病较快，主要表现为腹胀、腹部隐痛、恶心、呕吐、不排便、不排气，或有少量排便、排气，无腹部绞痛、高热等，病情进展较缓慢。患者多有腹部手术史及腹部外伤史，或为年老体弱、多病的患者。检查：腹胀，以右中下腹及上腹部膨胀为主，少数呈马蹄形样腹胀，早期腹部有轻度压痛，无反跳痛。叩诊呈鼓音，尤以结肠部位鼓音明显，无转移性浊音。多数患者肠鸣音减弱，但无肠鸣音消失及气过水声。如有肠壁的局部缺血、坏死，不仅患者有腹胀而且还有腹痛、发热，局部有压痛、反跳痛等局限性腹膜炎的症状，肠鸣音减少，减弱或消失。如有穿孔者，上述症状和体征加重，甚至出现弥漫性腹膜炎的症状及体征。急性假性肠梗阻的肠缺血、肠穿孔多发生在盲肠，故体检时应加注意。x线片示结肠胀气，尤以盲肠、升结肠扩张明显，盲肠可扩张到10～12cm，此时盲肠最容易发生缺血、穿孔，故应高度警惕。但结肠的轮廓仍较完整，可见结肠袋，并且病情变化不快，无机械性肠梗阻的表现。纤维结肠镜见肠腔扩张，肠腔内有大量的气体及粪水，肠壁张力增高，肠蠕动波少，肠粘膜充血、水肿，粘膜血管纹理不清楚。严重者时可见到呈紫红色的肠壁缺血现象。纤维结肠镜诊断假性结肠梗阻，疑有肠坏死、肠穿孔者禁用。四、鉴别诊断急性假性结肠梗阻应与以下疾病鉴别：1.机械性肠梗阻及麻痹性肠梗阻：前者起病急，腹痛、腹胀明显，并有恶心、呕吐及停止排气、排便，病情重，腹部有压痛、反跳痛等腹膜炎症状，肠鸣音增强，可闻及气过水声，白细胞数增高，x线片可见肠管扩张及气液平面。麻痹性肠梗阻多由水电解质紊乱等引起，患者亦伴有腹部或其他脏器的疾病，故应与急性假性结肠梗阻鉴别。麻痹性肠梗阻患者除腹痛、腹胀外，亦有恶心、呕吐，但腹胀以全腹为主，听诊肠鸣音明显减弱或消失，x线片见肠胀气，扩张以小肠为主，并可见气液平面，血常规及血生化检查，可见白细胞增高，如电解质紊乱所致麻痹性肠梗阻有低钾、低氯、或低钠等改变。2.结肠慢传输型便秘：患者多有腹胀、腹部隐痛、食欲减退、排粪困难、排便时间延长，常服泻药导泻。结肠运输试验，见结肠传输功能减慢。可有轻度腹胀，无压痛，肠鸣音正常，腹部x线片可见结肠仅有轻度胀气，无结肠扩张。如手术切除结肠，光镜下见肠壁肌间神经丛减少，变性。3.慢性假性肠梗阻：该病发病率低，为一种慢性的胃肠道运动功能的失调。病变可以累及食管下段、胃及大小肠。患者主要表现为反复发作的饭后4～5h的痉挛性恶心、呕吐、腹胀，而无明显腹痛［2］。腹部x线片可见轻度的肠胀气，但无气液平面。该病以全肠道外静脉高营养等治疗为主。五、治疗由于急性假性结肠梗阻患者病情多较危重，故支持疗法是极为重要的，如用全肠道外深静脉营养，并注意纠正水电解质紊乱等。由于该病与支配结肠的植物神经功能失调有关，故近年来有人用新斯地明治疗该病收到较好疗效［3］，新斯地明1～2mg静脉内注射，45min至3h后多数患者的肠功能得以恢复，症状缓解。少数患者应用新斯地明后效果不佳，肠功能仍未恢复，症状未缓解者，仍需用肠镜减压或手术治疗。应用新斯地明多数患者产生腹痛，如有肠缺血、肠坏死时容易发生肠穿孔等并发症。故应严格掌握适应证，由于新斯地明经肾脏排泄，故肾功能差者慎用。采用纤维内镜治疗假性结肠梗阻，治疗前应注意纠正水电解质紊乱，摄腹部x线片了解梗阻情况。检查治疗前可用500～1000ml温生理盐水低压灌肠。由于假性结肠梗阻多发生在年老、体弱及长期卧床者，或腹部大手术后的患者，故内镜治疗多在床边进行。内镜治疗假性结肠梗阻，应由有丰富经验的纤维内镜医师进行，检查中进镜要缓慢，循腔进镜，进镜时镜头应位于肠腔中部，镜头应少或不撞击肠壁，以防发生并发症。禁用滑进，因肠梗阻时肠壁多有充血、水肿，肠壁弹性减弱，滑进容易导致肠穿孔。在钩拉取直镜身时动作要轻柔，勿用暴力。每进镜4～5cm后抽吸一次，少注气或不注气。遇粪便遮盖看不清楚肠粘膜时，可用温水50ml冲洗，冲后立即吸出，随后观察粘膜颜色等改变，冲洗可频频进行［4］。急性假性结肠梗阻用纤维内镜治疗时，可见肠腔扩张，内有大量粪水及气体，粘膜充血、水肿、血管纹理不清楚，肠蠕动波少，肠壁张力高。纤维内镜治疗假性结肠梗阻，镜应插到升结肠或盲肠才能达治疗目的，吸出肠腔内的气体及粪水后，病人腹痛、腹胀缓解。如减压后复发，可再次行纤维内镜减压。检查治疗中如见肠粘膜出血或缺血，应停止进镜，以防肠穿孔。一般认为，经纤维内镜减压后3～5d肠功能可恢复正常，不易复发。我们曾用纤维结肠镜减压治疗了6例急性假性结肠梗阻，均痊愈出院。认为纤维结肠镜是治疗假性结肠梗阻的较好方法。但亦有报道，经纤维结肠镜治疗假性结肠梗阻病死率约为1%［5］。并且在检查治疗时一定要少注气，否则容易发生肠穿孔。经保守治疗无效者应行盲肠造口或坏死肠段切除术，以解除假性结肠梗阻，防止肠穿孔的发生。参考文献［1］kiaranj,stuartm,anilk,etal.acutecolonicpseudo-obstruction(ogilvie'ssyndrome)afterrenaltransplantation.theamericanjsurg，1999,117(6)∶492-497［2］scolapioj,uklejaa,bourase,etal.nutritionalmanagementofchronicintestinalpseudo-obstruction.jclingastroenterol,1999,28(4)∶306-312［3］robertj,michaelds,michaelbk.neostigmineforthetreatmentofacutecolonicpseudo-obstruction.newjmedicine,1999,341(3)∶137-183［4］孟荣贵，喻德哄，屠岳，等.不明原因低位肠梗阻的纤维结肠镜检查及治疗.中国肛肠病杂志，1992，12(2)∶6-8［5］karimb,philadelphiap.colonoscopicdecompressionofthecoloninpatientswithogilvie'ssyndrome.americanjsurg,1984,148(9)∶317-323(收稿日期：1999-12-15)（责任编辑：jbwq）
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