蛛网膜下腔出血后血清c3、c4、ch50动态检测
中国老年学杂志1999年第4期第19卷论著
作者：车玉琴巩传凤聂莹雪
单位：车玉琴（沈阳铁路局沈阳医院，沈阳110005)；聂莹雪（中国医科大学第一临床医院)；巩传凤长春市南关区医院
关键词：血清补体；免疫复合物；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛
摘要目的探讨蛛网膜下腔出血后血清补体变化。方法对21例蛛网膜下腔出血(sah)患者及14例高血压脑出血(ch)患者进行血清总补体溶血活性(ch50)及补体成分c3、c4的动态检测，观察其值在sah病程中的变化情况。结果(1)sah的出血量与c3、c4值呈负相关(p＜0.01)，与ch50值无相关；(2)c3、c4值与脑血管痉挛(cvs)有对应性变化，即有cvs的患者c3值在0.8g/l以下，c4值在0.4g/l以下；无cvs的患者病后c3值在0.9g/l以上，c4值在0.4g/l以上，且在cvs发生以前c3、c4值明显下降；(3)c4值呈急剧下降且最低值在0.2g/l以下的cvs患者预后极差。结论在sah后的病程中补体成分c3、c4值出现有意义的变化，ch50值无明显变化；sah后慢性脑血管痉挛(ccvs)发生前c3、c4值明显下降，c3、c4值可做为预测ccvs发生的指标；在ccvs发生之前c4值呈急剧下降，在0.2g/l以下者提示预后不良。
脑血管痉挛(cvs)、再出血及急性脑积水是蛛网膜下腔出血(sah)近期三大并发症，而且是该病致残致死的主要原因。目前早期手术已使再出血及急性脑积水得到有效控制，对cvs的防治便成为改善sah预后的关键。国外也有关于补体活化在cvs的病理过程中起着重要作用的报道，但把补体检测作为预测cvs及评定其程度的指标还不多见〔1〕，国内尚无报告。本文经时的对sah患者血清补体成分进行检测，以便了解在sah后的病程中各补体成分的变化，及其与cvs出血量、再出血间的关系。
1临床资料
1.1对象实验组为21例在病后3d内经临床ct扫描或腰穿确诊并在我院神经内科住院治疗的原发性sah患者。这些病例均不合并急性肾小球肾炎、肾病、全身性红斑狼疮及其他胶原疾病、肝硬化、急性心肌梗死等免疫性疾病。其中男4例，女17例，年龄48～78岁，平均61.62±14.50岁。
对照组为同期住院的14例各型高血压脑出血(ch)患者。其中男9例，女5例，年龄45～80岁，平均60.78±9.74岁。
根据ct所见按fisher分级法〔2〕，将病人的出血量分为三级。ⅰ级：ct扫描片未见出血者，1例；ⅱ级：ct扫描片上出血较弥漫，脑沟、脑池内积血厚度小于1mm者，5例；ⅲ级：脑裂、脑池内积血厚度大于1mm或伴有颅内血肿，脑室内出血者，15例。
cvs的临床诊断依据：患者病情好转后逐渐或突然出现意识水平下降、运动障碍、失语等定位体征，腰穿无新鲜血液，ct扫描片可有与血管分布区一致的低密度灶(除外脑积水)。第8天发生为1例，第9天发生为2例，第18天发生为1例。
疾病转归：依据glasqonoutcomescale标准〔3〕。在发病后1个月进行评定。死亡(d)，4例；持续植物状态(pvs)，无；重度障碍(sd)，2例；中度障碍(md)，4例；恢复良好(gr)，11例。
1.2方法
1.2.1血样采取及保存：分别于发病后及出血后1～3d，4～7d，8～10d，11～14d晨起采患者肘正中静脉血2ml，离心后取上清液，置-70℃冰箱内保存备检。
1.2.2总补体溶血性(ch50)的测定采用微量50%溶血法。
1.2.3补体成分c3、c4测定采用速率散射法(免疫比浊法之一)。仪器：beckmawlcsanalyzerⅱ(immunochemistrysystems，usa)。试剂：仪器随带。
2结果
2.1对照组补体的变化对照组补体ch50、c3、c4值的动态检测结果表明，病程中各补体值均未见到有意义的变化(p＞0.05)。
2.2实验组补体值的变化c3、c4值的动态检测结果如表1所示，补体c3、c4在病程中其值出现有意义的变化(p＜0.05)，在病程中ch50的均值无明显意义(p＞0.05)。
表1实验组不同时间补体变化比较
补体实验组tp值
c310d与14d2.35＜0.05
c47d与10d2.16＜0.05
ch501d与3d0.75＞0.05
2.3sah的出血量与补体值间的相互关系出血量(依据fisher分级法)与补体成分各值(以病后第5天各值为代表)的相关系数求得结果，出血量与ch50间无相关关系(r=0.384，p＞0.05)。出血量与c3、c4呈负相关关系，分别为r=-0.788，p＜0.01；r=-0.843，p＜0.01；即出血量多者c3、c4值低，出血量少者c3、c4值高。
2.4cvs与补体成分c3、c4的关系本组有6例发生cvs，其发生时间在sah后的8～18d，平均在第10天。发生cvs的病人大多数的补体c4值在0.4g/l以下，在病后c4值先呈上升趋势，于病后第5天开始下降，从第10天起又上升。不发生cvs的病人补体c4值均在0.4g/l以上，病后c4值呈缓慢上升。死于cvs的2例病人，c4值的下降更为急剧，最低值在0.2g/l以下(见图2)。发生cvs的病人c3值均在0.8g/l以下，病后补体c3值先上升，3～7d各值变化不大，曲线比较平稳，第7天再度下降，第10天开始上升。不发生cvs的病人c3值在0.9g/l以上，其值无明显规律性变化。
图1死亡病例c4值的经时变化
2.5再出血后出现cvs的病人补体变化此组有8例在住院期间发生再出血，其中有2例分别在再出血后第6、7天出现了cvs。自再出血之日起2例病人均于再出血后的第2天c3、c4值开始下降，且下降均发生在出现cvs之前，在cvs发生时c3、c4值最低，发生cvs后c3、c4值呈上升趋势。
2.6对死亡病例的观察21例病人中有4例死亡，其中2例是因为cvs死亡，其余2例是因为再出血致脑疝死亡。死亡病例c3、c4值的变化如图2，图3所示，发生cvs者在临床出现cvs时c3、c4值最低，发生cvs后c3、c4呈逐渐上升趋势，无cvs者c3、c4未见规律性变化。
图2死亡病例c3值的经时变化
3讨论
慢性脑血管痉挛(ccvs)又称迟发性脑血管痉挛发生机制的研究已有20余年。目前尚没有一种关于发病机理的假说能够圆满地解释发生在ccvs中的所有现象。因此，ccvs很可能是一种多因素促成的病理生理过程。近年，国外学者用免疫方法对sah做了一些研究，提出ccvs的产生与一些免疫指标的改变有一定的关系〔4，5〕。为此，本文对21例sah患者进行了血清补体成分的动态观察，并以14例ch患者做为对照，以其探讨sah发生后免疫学上的变化。
3.1sah后补体的变化本实验对对照组14例ch病人经时进行了补体活性的动态测定，在整个病程中，c3、c4、ch50无明显变化，呈现平稳趋势。而在sah的病程中c3、c4值有明显的变化，ch50无明显变化。且在sah后有cvs者的病程中补体c3、c4值的变化更明显，此结果与文献报道一致〔1，5〕。sah与ch同为颅内出血，而本文结果提示补体的活化却只与sah有关系，且有ccvs者c3、c4改变为明显，说明补体激活的免疫学过程可能与sah后ccvs的发病机制有关。1981年pellettieri〔4〕等首先在临床上发现，在sah后有ccvs的病人血浆免疫复合物(cic)的出现率明显高于无ccvs的病人，认为ccvs的产生可能是通过免疫反应实现的。此后，在动物实验和对ccvs病人的尸体解剖结果均见到，ccvs病人的血管有类似免疫复合物所致的动脉炎表现，进而认为ccvs并非动脉持久痉挛所致，而是一种炎症反应性血管病。与此同时许多研究结果也表明细胞免疫机制参与了ccvs的病理过程，推测细胞免疫功能的低下与ccvs有关。
补体活化是抗原抗体反应的后续步骤，有人发现大部分sah病人在sah以前数日或数月曾有sah的先兆症状，认为sah后的早期补体活化可能是在动脉瘤破裂以前，由于反复有少量血液渗出到蛛网膜下腔，同时伴有组织损伤。在ccvs同期出现的补体活化，推测损伤的脑血管管壁成分可能作为自身抗原，在动脉周围发生抗原抗体反应，引起cic沉积并激活补体，继而发生了补体成分的改变〔5〕。补体的活化有两条途径即经典途径和旁路途径。从本文结果来看sah后补体成分c3、c4都有明显下降，支持补体经典、旁路途径的激活在ccvs发生上都起作用的观点。
3.2补体成分的改变与ccvs及其病损程度的关系国外有人对一组21例动脉瘤破裂致sah的病人血清补体成分进行了动态检测，结果显示有迟发性缺血性神经缺损(did)者病后5～10dc4值明显下降，预后良好的cvs病人c4值只有一过性的下降，而无cvs的病人c4值不降低。pellettieri〔6〕也有类似的研究结果，在sah后血清cic的动态检测时发现于ccvs发生前5d，cic已明显升高，在临床症状改善的前5dcic已降低，认为cic的存在可能是ccvs的原因。
本组研究还发现有cvs者c3、c4值有特征性变化，即在临床产生cvs症状和体征时c3、c4值最低，有cvs的患者c3值在0.8g/l以下，c4值在0.4g/l以下；无cvs的患者病后c3值在0.9g/l以上，c4值在0.4g/l以上。另外因cvs死亡的2例病人在cvs发生前c4值急剧下降，最低值在0.2g/l以下，c4值可能为判断cvs病人的预后提供依据。
本组还可以看出再出血后发生ccvs者其c3、c4值提前出现下降，其机制可能是因为初次出血后损伤的组织成分作为抗原刺激机体产生抗体，当再出血时损伤的组织成分与初次出血形成的抗体迅速结合形成cic并激活补体，加速免疫反应的发生而致ccvs。
综上所述，在sah后的病人做c3、c4、ch50的动态检测，可为预测cvs及判定其程度提供帮助，为sah后cvs的免疫治疗提供依据。
作者简介：车玉琴，女，37岁，主治医师
参考文献
1河野辉昭，米川泰弘.脑血管挛缩と补体系.脑神经外科，1990；18(2)：145
2fishercm.relationofcerebralvasospaswtosubarachnoidhemorrhagevisualizedbycomputerizedtomagraphicscanning.neurosurg-
ery，1980；6：1
3jennettb,bondm.assementofoutcomeafterseverebraindamage.apracticalscale.lancet，1975；1：480
4pellettieril,carlssonca,lindholml.isthevasospasmfollowingsubarachnoidhemorrhageandimmunoreactivedisease.experientia，1981；37：1170
5osterqaardjr,kristensenbo,svehaqseetal.immunecomplexesandcomplementactivationfollowingruptureofimtracranialsaccularaneurysms.jneurosurg，1987；66：891
6pellettiril,nilsonbo,carlssoncaetal.serumimmunocomplexesinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.neurosurg，1986；19：767
〔1997-12-31收稿1999-04-13修回〕
（责任编辑：jbwq）
