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肠内营养治疗短肠综合征
2015-12-30
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肠内营养治疗短肠综合征
中华小儿外科杂志1998年第4期第19卷综述作者：伍烽单位：400014重庆医科大学儿童医院外科伍烽综述金先庆审校自60年代末期开始应用胃肠外营养(parenteralnutrition,pn)以来，短肠综合征(shortbowelsyndrome,sbs)患者的存活率和生存质量已得到明显的改善。在儿童，pn使残留小肠长度低于40cm的sbs患儿存活率从10年前的42%提高到目前的94%水平，残留小肠长度为40～80cm的患儿存活率提高到97%。这些患儿经较长时间的pn治疗后残留肠管逐渐完全代偿，部分患儿需要6年，残留肠管低于40cm的sbs患儿平均代偿时间为18～45个月不等。因此，如何调节这一代偿过程，促进残留肠管的代偿性变化，减少sbs患儿完全代偿所需的时间，从而缩短pn的治疗时间，降低pn的昂贵费用及其并发症的发生已成为目前sbs治疗的研究重点之一［1］。本文对近年来这方面的一些研究资料和肠内营养(enteralnutrition,en)治疗sbs的效果进行综合和回顾。一、sbs残留肠管代偿性变化的机理引起残留肠管发生代偿性变化的机理目前仍不清楚，许多因素可能有助于这种结构性代偿的发生。食糜的刺激、胆汁和胰液的作用和激素对肠粘膜的营养作用是引起这种变化的主要原因［2］。其中，以食糜的作用最明显，它可以调整粘膜细胞的更新，促进绒毛顶端细胞的脱落，供给肠上皮细胞足够的营养物质，刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌。长期pn因肠道缺乏食糜的刺激而诱导小肠粘膜萎缩。小肠和粘膜质量、绒毛高度及粘膜细胞酶活力均下降，从而可以影响sbs残留肠管的代偿性变化［3］。胰液和胆汁也能促进sbs残留肠管粘膜的代偿性变化。weser等［4］发现pn、en两组大鼠胰胆分泌物可刺激回肠粘膜细胞增殖；而且胰液的作用似乎比胆汁更重要。这种代偿与sbs患儿消化道的营养负荷增加密切有关。同时，由于食物能刺激消化液的分泌，经口摄入食物对消化道分泌物产生营养作用是至关重要的。消化道能分泌几十种激素和具有生物活性的多肽分子，以调控消化道的分泌、运动、吸收、血流和细胞营养等功能。小肠广泛切除后，肠道的内分泌功能相应发生变化以调节残留肠道的代偿性变化，胃泌素、肠高血糖素、胆囊收缩素、舒血管肠肽、表皮生长因子等激素的分泌增加既可直接促进残留肠管粘膜细胞的增殖，加快细胞有丝分裂的速度，使肠粘膜细胞数量增加，绒毛升高和肥大，也可间接地刺激胆汁和胰液的分泌增加而促进残留粘膜细胞的增殖［5］。二、pn和en对sbs残留肠管代偿性变化的影响肠内营养是经胃肠道用口服或管饲来提供可满足、超过或补充代谢所需的营养基质或其他各种营养素的营养支持方式。近些年来，肠内营养技术有显著的发展。肠内营养膳食日趋完善，出现了针对各类患者、成份不一样的完全膳食、不完全膳食和特殊应用膳食。其中，完全膳食是外科常用的肠内营养制剂，其所含的各种营养素齐全，摄入一定量能满足患者的需要，可作为膳食补充或替代膳食。根据其蛋白质(氮源)的不同，完全膳食又可分为氮源为整蛋白的非要素膳和要素膳。后者是以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源，以不需消化或很易消化的糖类为能源，混以矿物质、维生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪的完全膳食。目前，要素膳食采用的蛋白质可经部分水解或完全水解，但仍以部分酶水解的氮源最佳。另一方面，由于喂养材料改为聚氨酸或硅胶，使喂养管质变软，直径缩小，患者感觉舒适，放置时间延长。特别是经皮内窥镜胃穿刺造口术、x线透视下经皮胃穿刺造口术等一些特殊胃造口技术的发展，使肠内营养更加方便、可靠。肠上皮细胞代谢活跃，正常情况下，平均3天左右肠上皮细胞更新一次，因而对能量和营养素的需要量是相当大的。肠内营养能调节上皮细胞的更新，供给上皮细胞所需的能量和营养素，促进绒毛顶端细胞的脱落，刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌，从而避免了tpn所致的小肠粘膜萎缩及肠功能减退。小肠广泛切除后，由于食糜、消化液和内分泌激素的作用，残留肠管粘膜上皮细胞增殖，出现代偿性结构变化。这种变化是机体自身的代偿活动，可增加肠道消化吸收食物的能力，并逐渐满足机体代谢所需的各种营养素的供应。但是，这一代偿活动的程度是有限的。当残留小肠的长度较短时，尽管代偿非常充分，仍不能完全供给机体所需的各种营养成份以维持机体生长发育和新陈代谢的需要，kurkchubasche等［6］分析了21例sbs患儿肠管的代偿情况，发现残留小肠长度低于10cm(n=3)sbs患儿的肠道功能不能恢复，存活者需依靠终身tpn支持和施行小肠移植术；11例小肠长度为10～30cm的sbs患儿8例存活，其中5例经长期tpn支持后获得完全代偿；7例小肠长度大于30cm的sbs患儿6例存活，并均获得完全代偿。同时，这种肠道代偿能力与年龄密切相关，年龄愈小，代偿能力愈强，术后tpn支持的时间愈短。georgenson等［7］发现残留小肠平均长度为48.1cm的52例在新生儿期发病的sbs患儿存活了43例，存活率83%，其中39例经平均时间为16.6个月pn支持获得完全代偿。而sbs成人患者，当残留小肠长度低于60cm时，肠管结构和功能的代偿已不能维持机体消化吸收功能及供给足够营养物质的需要，终生tpn支持治疗成为唯一有效的治疗方法［8］。tpn对于提高sbs患者存活率和生存质量发挥了重要的作用。随着tpn的广泛应用，对tpn导管引起的并发症、tpn引起的代谢紊乱、特别是tpn对sbs患者残留肠道代偿性变化的影响已日益受到临床医生的关注。众所周知，残留肠管结构和功能的代偿程度是决定sbs患者预后的关键因素，而该代偿能力又受到肠腔内营养物质的影响。tpn使肠道处于休息状态。尽管此时的胃肠道分泌物减少可能对sbs的早期临床过程有利，但是，由于缺乏食糜、胃液、胰胆汁的刺激和对胃肠道粘膜有营养作用的胃肠激素的作用，从而阻碍了肠道的代偿性变化。ford等［9］用等热量、成分相同的营养液经胃肠或静脉两种途径给予实验动物后发现en能维持小肠部分切除后残留肠管的代偿性增生反应，pn组残留肠管却发生明显的粘膜萎缩。虽然动物体重增加、正氮平衡、肠管长度两组之间无明显差异，但pn组残留肠管重量、肠粘膜重量、蛋白质含量、绒毛高度及小肠腺厚度、dna和rna含量、双糖酶活性均显著下降。rossi等［10］发现接受短期tpn患儿的小肠粘膜乳糖酶、蔗糖酶、palatinase活性均下降。长期tpn可使患儿肠粘膜萎缩，双糖酶活性和上皮细胞增殖能力明显降低，致残留肠管的代偿过程受阻。肠内营养能直接供给肠上皮细胞所需的能量和营养基质，促进消化液的分泌和刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠道激素的分泌。小肠部分切除后尽早施行en对于促进残留肠管的代偿性变化、缩短sbs代偿时间、减少tpn的并发症和降低tpn的昂贵费用等方面具有重要作用［11］。如患儿术后保留有部分回肠，可在拔除胃管后立即给予固体食物［12］。levy等［13］在62例sbs患者早期代偿阶段采用连续肠内营养(continuousenteralnutrition,cen)支持，其中85%的患者实施cen时有一个或多个器官功能衰竭。他们通过外周静脉输入水、电解质的日需要量，经肠连续滴入高粘滞性复合营养物质。结果显示：经cen治疗后，患者病情逐渐稳定，体重和多个营养指标增加，大便平均排出量减少，残留小肠长度大于80cm的患者比低于80cm患者更早获得代偿。cosnes等［14］对25例曾采用pn后病情仍严重的sbs患者施行cen支持治疗，尽管患者大便排出量增加，但病情明显减轻，水电解质紊乱得到纠正，体重增加，血清白蛋白等营养指标明显升高。上述结果提示：肠内营养可以使重症sbs患者病情明显减轻，并且能纠正已发生的一个或多个器官功能衰竭。这一效应的产生机制目前仍不很清楚，推测可能与en通过促进sbs残留肠管粘膜的代偿性变化来提高肠屏障功能，以减少应激状态下肠道细菌和内毒素向肠外组织迁移，从而阻断了全身网状内皮系统(res)被激活而产生的全身损害性效应有关系［15］。综上所述，肠内营养比肠外营养更符合食物消化、吸收的生理过程。en不仅供给机体所需的各种营养成分，而且能通过调节肠道的代偿过程而达到治疗sbs的目的。它能促进sbs残留肠管结构和功能的代偿性变化，缩短sbs患儿完全代偿所需的时间和pn依赖时间，降低pn的昂贵费用及其并发症的产生。此外，术后早期实施en可以提高肠屏障功能，减少肠道细菌和内毒素移位，从而阻断了res被激活所致的败血症或败血症综合征的高代谢状态、继发性组织细胞损害和多器官功能衰竭的发生。参考文献1boothiw.enteralnutritionasprimarytherapyinshortbowelsyndrome.gut,1994,35(supple1):69-72.2allardjp,jeejeebhoykn.nutritionalsupportandtheraphyintheshortbowelsyndrome.gastroenterolclinnoram,1989,104:589-601.3bristolj,williamsonrcn.mechanismofintestinaldaaption.pediatrsurginter,1988,4:233-241.4wesere,drummonda,tawilt.effectofdivertingbileandpancreaticsecretionsintotheileumonsmallbowelmucosainratsfedaliquidformuladiet.jpen,1982,6:39-42.5shanbhoguelk,molenaarjc.shortbowelsyndrome:metabolicandsurgicalmanagement.brjsurg,1994,81:486-499.6kurkchubascheag,rowemi,smithsd.adaptationinshortbowelsyndrome:reassessingoldlimits.jpediatrsurg,1993,28:1069-1071.7georgensonke,breauxcw.outcomeandintestinaladaptationinneonatalshort-bowelsyndrome.jpediatrsurg,1992,27:344-350.8thompsonjs.managementoftheshortbowelsyndrome.gastroenteroclinnortham,1994,23:403-420.9fordwd,boechouwerru,kingww,etal.totalparenteralnutritioninhabitsintestinaladaptivehyperplasiainyoungrats:reversalbyfeeding.surgery,1984,96:527-534.10rossitm,leepc,youngc,etal.smallintestinalmucosachanges,includingepithelialcellproliferativeactivityofchidrenreceivingtotalperenteralnutrition(tpn).digdissci,1993,38:1608-1613.11rodriguezdj,clevengerfw.successfulenteralrefeedingaftermassivesmallbowedresection.westjmed,1993,159:192-194.12bickela,shtamlerb,mizrahis.earlyoralfeedingfollowingremovalofnasogastrictubeingastrointestinaloperations.archsurg,1992,127:287-289.13levye,frileuxp,sandruccis,etal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