胰、十二指肠切除术能够有效延长生存期,术后死亡率低,是治疗壶腹周围癌的首选方法,因此,判断肿瘤是否能被切除直接影响患者的治疗与预后。本研究回顾性分析35例确诊为壶腹周围癌msct增强扫描所见,并与手术或十二指肠胰胆管造影(ercp)检查结果进行对照,以探讨msct对判断壶腹周围癌可切除性的价值。
1材料和方法
回顾性分析msct增强扫描对壶腹周围癌诊断准确性。先看一下本研究是怎样设计的吧！
1.1一般资料本组35例壶腹周围癌中,男28例,女7例,年龄34～83岁,平均58.3岁。病例均为2000.2.01～2004.2.05在解放军总医院经ct检查后,由手术病理或ercp活检病理确诊。
1.2ct检查应用gelightspeed16和gelightspeedplus多层螺旋ct扫描仪行平扫和动态增强双期扫描。
扫描条件:120kv,300ma,层厚5.0mm,层间距5.0mm,螺距为1.375。扫描前5min口服清水500ml。使用非离子型造影剂(安射力320mg/ml)90ml行静脉团注动态增强扫描,注射速度3.5m/s,注药后25、60s分别行动脉期、静脉期扫描。
1.3分析方法回顾性分析35例壶腹周围癌的msct表现,结合手术、ercp检查所见对照分析,探讨msct在判断壶腹周围癌可切除性中的作用。
2结果
2.1msct检查结果35例均发现肿瘤,增强扫描肿瘤本身呈不同程度增强,其中34例合并肝内外胆管扩张、8例有不同程度的胰管扩张、7例十二指肠受累、6例胰头受累、7例胰腺及十二指肠均有受累、腹腔内或腹膜后肿大淋巴结8例、2例肝转移并腹水。16例因肿瘤较大需要观察其与周围组织关系,或是肿瘤在横断位显示不良者,在常规扫描后行三维重建。术前判断26例肿瘤可手术切除,9例不能手术切除,其中7例周围组织与血管广泛受累、2例有远处转移。
2.2治疗肿瘤切除19例,其中17例行胰、十二指肠切除术、2例行肿瘤局部切除,6例行胆肠吻合术及胃空肠吻合术,5例行内支架胆汁引流,2例经皮肝穿胆汁外引流,1例行内、外引流,2例仅给予营养支持治疗。
2.3手术或ercp检查所见34例合并肝内外胆管扩张、8例有不同程度的胰管扩张、6例十二指肠受累、10例胰头受累、11例胰腺、十二指肠均受累。
3讨论
讨论一下msct的优势、术前准备、壶腹周围癌msct表现，以及有哪些禁忌证。3.1msct的优势msct扫描速度快,在十几秒内即可完成腹部相应区域的薄层扫描,同时由于薄层扫描,使得纵向分辨力提高至1.25～2mm,或者在常规扫描后进行薄层重建,同样可以得到令人满意的图像质量,有利于早期发现、诊断肿瘤,从而较早切除肿瘤。对于壶腹部肿瘤的观察主要采取多平面重建(multipleplanetreconstruction,mpr)、曲面重建(curvereconstruction,cr)、最小密度投影重建(minimumintensityprojection,minip)三种方法。mpr可同时观察横、冠、矢状位并实现任意角度重建,任意角度重建可以选择最适合的横、冠、矢状位,清晰、完整、直观地显示肿瘤及周围结构(图1～4)。msct检查相对于其它检查不但无创伤、检查方便快捷、图像质量高,而且价格较便宜。
3.2msct检查前应注意患者的准备,ct对于胃肠道的显示有其局限性,但在ct扫描前5min口服清水500ml大大提高了十二指肠降部肠腔的显示,可直接显示突入肠腔内的肿瘤引起的充盈缺损、十二指肠梗阻、狭窄,及其以上部位的扩张。如果扫描前口服浓度为2%的对比剂,十二指肠腔会被对比剂充盈,不便于观察肿瘤与十二指肠的关系,严重时会影响到三维重建时血管的显示,影响可切除性的判断。
3.3壶腹周围癌msct表现
常规平扫:
(1)胆总管末端突然截断,壶腹部软组织密度肿块或结节或增厚的胆管壁(35例);
(2)肝内外胆管扩张(34例)及胰管扩张(8例);
(3)腹腔内及腹膜后肿大淋巴结(8例);
(4)肝脏转移和腹水:肝转移灶呈多发低密度肿块,其中心可见坏死,腹腔内可见腹水征象(2例)。
动态增强扫描:更加清晰显示肿瘤本身位置、形态、增强幅度及其变化、肿瘤与周围组织关系,
(1)在动脉期肿瘤显示不均匀增强,在静脉期增强幅度呈下降趋势;
(2)对于较大的肿瘤,增强后便于判断与周围组织的关系,本组中msct判断7例合并肠系膜上动脉受累,2例肝转移,肿瘤已不可切除;7例肿瘤侵及十二指肠,6例胰腺受累,7例肿瘤侵及胰腺及十二指肠,并导致十二指肠肠腔狭窄或梗阻;
(3)扩张的胆管与胰管显示更加清晰,邻近肿大淋巴结无增强;肝内转移灶的非坏死区可有增强。壶腹周围癌绝大部分合并肝内外胆管扩张,肿瘤多有不同程度增强,而胰头癌只在肿瘤侵及胆总管或肿瘤巨大压迫胆总管时才出现胆管扩张。另外,胰腺癌多为乏血供肿瘤,增强扫描无明显增强,以上可作为壶腹周围癌与胰头癌的影像学鉴别点
3.4msct增强扫描能够清晰壶腹周围癌的侵犯范围、肿瘤周围血管的情况、肿大淋巴结,以及有无腹腔内其他器官的转移,是msct判断壶腹周围癌可切除性的主要依据。其中肿瘤周围血管的受累情况最为重要,一旦肿瘤包绕肠系膜上动、静脉,则无法手术切除。msct判断周围组织受累情况与病理结果有一定的差异,但是由于壶腹周围癌的根治性手术为胰、十二指肠切除术,即使肿瘤未侵及胰腺、十二指肠,亦应切除。壶腹周围癌组织学上多属于高分化性腺癌,早期病例较少发生局部或远处的淋巴结转移。即使有胆总管旁或十二指肠后部的局部淋巴结转移,亦不妨碍做根治性的胰、十二指肠切除,手术后的5年生存率达30%～40%;但如已有远处淋巴结转移(如腹腔动脉周围淋巴结,肠系膜、腹主动脉旁淋巴结等)或广泛转移,则不能手术切除。亦有少数的壶腹周围癌的细胞分化程度低,呈浸润性扩展至邻近的结构,侵犯神经周围淋巴间隙,并转移至十二指肠后、胰腺上方的淋巴结,若手术时间较晚,则难于彻底切除。目前,壶腹周围癌尚无统一的分期标准,一般认为当肿瘤直径大于2.0cm时预后较差。当肿瘤合并远处器官转移(肝转移最常见)时患者临床症状重,手术切除肿瘤已无意义,主要治疗是缓解症状,提高患者生存质量。
3.5行肿瘤局部切除的2例患者均符合胰、十二指肠切除术适应证,但因本人要求,仅行肿瘤局部切除术。msct判断可行胰、十二指肠切除术而未接受手术的7名患者中,4例因其它原因(本人或家属拒绝、经济困难等)不接受胰、十二指肠切除手术而选择了其它治疗方法,2例年龄在80岁以上,合并其它基础疾病,属于胰、十二指肠切除手术禁忌证,1例因肿瘤与周围组织粘连固定未能切除。由此可见,不考虑其他因素术前msct检查判断的26例可行手术切除的病例中实际有25例可行手术切除,正确率达96.2%。研究表明,ct横断位诊断动脉受累准确率高达86%,cta诊断静脉受累正确率达92%,三维重建技术对于判断肠系膜上血管受侵的准确率高达95%,手术前三维重建预测壶腹周围癌切除可能性的准确率高达98%,本组结果基本与上述研究结果相近。
3.6胰、十二指肠切除术的禁忌证为腹腔内已有广泛转移;肿瘤侵犯肠系膜上血管;严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差、高龄、重要器官功能衰退,不能承受大手术者。msct增强扫描检查能够清晰显示肿瘤范围、壶腹周围及腹膜后肿大淋巴结、肿瘤是否包绕周围血管、有无远处转移等征象。因此msct增强扫描能够术前确定肿瘤是否被固定及被切除的可能性。文献报道,ct结合ca1929(carbohydrateantigen1929，碳水化合物抗原1929)检查诊断正确率足以判断壶腹部肿瘤的可切除性。
3.7研究表明,壶腹周围癌可切除者平均生存期为45.8个月,不能手术切除者平均生存期为8个月,因此,msct在判断肿瘤可切除性的同时为估计预后提供了有重要价值的参考。只有早期诊断才能提高壶腹周围癌的切除率,从而延长生存期。msct可发现直径很小的早期肿瘤,并明确诊断(图5,6)。
总之,动态增强msct结合三维重建技术能够使临床医生在术前获得更直观的印象,为不同患者制定其适合的治疗方案,提出手术中的注意事项,为失去手术机会的患者免去了不必要的痛苦。
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