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低钠血症
低钠血症的诊断
2016-01-20
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根据低钠血症发生时的血容量变化可分为:
(1)低血容量性低钠血症,此种情况失钠多于失水。(2)血容量正常性低钠血症,此种情况总体水增加而总钠不变。(3)高血容量的低钠血症,此时总体水增高大于血钠升高,根据血钠降低的程度可分为轻度和重度低钠血症,血钠水平分别为125~135mmol/L和低于125mmol/L。此外还有假性低钠血症,见于明显的高脂血症和高蛋白血症。诊断检查:一、问诊要点(1)注意详细询问诱发因素有无恶心、呕吐、胃肠造口、胃肠减压等丧失大量体液使有效血容量减少,血管升压素(抗利尿激素,ADH)继发性分泌增多造成稀释性低血钠;心、肝、肾疾病所致水潴留;使用利尿药特别是噻嗪类利尿药造成电解质丢失。有无严重肺部疾病,包括肿瘤、结核、炎症或结节病,脑膜炎、脑炎、肿瘤、创伤、脑卒中等病因使ADH旁分泌(SIADH)内分泌异常疾病,如甲状腺功能减退症(甲减)、肾上腺功能不全也可引起ADH过多分泌。(2)低钠血症的表现大多数(2/3)患者可不出现症状,仅在化验时发现。临床症状与低钠程度密切相关。血钠<125mmol/L时出现恶心不适,115~120mmol/L时出现头痛、乏力、感觉迟钝等,进一步下降可出现抽搐、昏迷。(3)有无精神分裂症、严重高脂血症、糖尿病、酒精中毒等。(4)有无烟酒嗜好,如有应注意询问时间、量。是否严格限制钠摄入。(5)家族性高脂血症、糖尿病、甲状腺功能减退症、精神分裂症病史。二、查体要点注意脉搏,血压、皮肤黏膜、神经系统体征以及原发病体征。如皮肤松弛、苍白、冰凉、弹性减退;脉搏细速、血压不稳、直立性低血压或收缩压降至90nmHg以下,脉压减小;减反射减弱或消失,出现木僵甚至惊厥、昏迷,病理征阳性。三、进一步检查(1)电解质血钠、血氯低于正常,渗透压小于280mOsm/L。(2)血常规血红蛋白含量、血细胞比容减低。(3)尿钠测定尿钠>30mOsm/L,尿渗透压>血渗透压,尿钠+尿钾>血钠,多为肾性失钠。非肾性失钠时尿钠减少或测不到。(4)24h尿17-羟和皮质醇节律测定有助于诊断肾上腺皮质功能减退症。(5)甲状腺功能检查可明确甲减诊断。(6)血脂血脂明显升高见于假性低钠血症。(7)肾功能缺钠性低钠血症时尿素氮升高;稀释性低钠血症时尿素氮常降低,但肾衰竭所致稀释性低钠血症,则尿素氮、肌酐可明显升高。(8)其他心电图、彩超、心钠素、心肝肾功能检测可发现相关病变。四、诊断(1)血浆渗透压下降(常<280mOsm/kg);血清钠<120mmol/L。(2)尿的渗透压>血浆渗透压(前者通常为600~800mOsm/kg)。(3)在未使用利尿剂的情况下,尿中持续排钠(通常>20mmol/L)。(4)血中肾素活性不断增高。(5)肾功能正常。(6)肾上腺及甲状腺功能正常。(7)低钠血症的分级:轻度(120~13mmol/L)、中度(110~119mmol/L和重度(<110mmol/L)。鉴别诊断SIADH并非全部为肿瘤所致。一些肺部感染性疾病(如结合、脓肿、病毒或细菌性肺炎)、中枢神经系统外伤、脊髓腔内病变、中枢神经系统感染、肝脏疾病、甲状腺机能减退、肾上腺皮质功能不全以及一些药物(如冬眠灵、吗啡、环磷酰胺、长春新碱、乙醇等),均可以引起低钠血症,应与肿瘤引起者相鉴别。 (责任编辑:jbwq)
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