动静脉畸形的有效治疗用药

治疗

脑动静脉畸形的治疗目的是防止出血，减轻或纠正“脑盗血”，改善脑组织血供，缓解神经功能障碍，控制癫痫，提高患者生活。目前的治疗方法包括保守治疗、显微手术切除术、血管内介入检查术和立体定向放射治疗。

1.保守治疗对于年龄较大，仅有癫痫症状者或位于脑重要功能区及脑深部病变或病变广泛深在不适宜手术者，均应采用保守治疗。保守治疗的主要目的是防止或制止出血及再出血，控制癫痫、缓解症状等。

(1)保持正常生活规律：避免剧烈运动、情绪波动和劳累，保持大便通畅，高血压者适当降低血压。有出血者，应绝对卧床休息1～6周。

(2)抗癫痫治疗：根据癫痫的类型选择抗癫痫药物，长期坚持规律服药，以控制癫痫发作。大发作和局限性发作可首选苯妥英钠、苯巴比妥或扑米酮，精神运动性发作可选用苯妥英钠、卡马西平、硝西泮、丙戊酸钠等，失神小发作可选用乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝西泮等。一般在完全控制癫痫发作2～3年后才考虑逐渐减少药量。

(3)对症治疗：有出血者可按蛛网膜下腔出血对症治疗。有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水剂降低颅内压。如血肿较大，颅内压增高严重者，则宜手术清除血肿。根据病人的症状选择不同的药物进行对症处理，以减轻病人的症状等。

(4)防止再出血：可试用氨甲苯酸、氨基己酸等凝血药物来防止再出血，但其疗效有待于进一步证实。

2.显微手术切除术显微外科技术的应用使脑AVM的手术全切除率有很大的提高。到目前为止，手术切除仍是彻底治疗这种疾病的最好方法之一。

(1)AVM手术切除病例的选择：

①有颅内出血史，脑血管造影显示AVM属史氏分级1～3.5级者，包括位于大脑功能区、大脑内侧面、外侧裂区、胼胝体、侧脑室、脑室旁、纹状体内囊丘脑区、小脑半球及小脑蚓部等部位均应考虑手术切除。但对位于下丘脑及其附近、脑干和小脑桥脑角等处的病灶，必须慎重对待，出血后能生存已不容易，手术损伤可能会带来极严重的后果。

②无颅内出血史，位于大脑浅表非功能区，前中额、顶、枕叶内侧面等部位，直径<5cm的AVM，可选择手术切除。

③无颅内出血史，但有以下症状：药物控制无效的顽固性癫痫或严重的进行性神经功能缺损等，病灶切除可能有助于症状改善。

④巨大型、高流量的AVM，经过血管内介入栓塞部分主要供血动脉后1～2周内作病灶切除。

⑤急性颅内出血的病人，当脑内血肿致使脑疝形成，危及生命时应急诊手术，一般情况下以清除血肿减低颅内压挽救生命为主，除非术前已作脑血管造影检查，可考虑作AVM切除。不应为切除病灶，不顾病人情况强行脑血管造影，这样只会加重病情发展，延误抢救时机。因为AVM近期再出血的发生率，不像颅内动脉瘤那样高，因此及时正确的保守治疗可使大多数无脑疝形成的病人度过急性期。当全身状况和神经功能改善并稳定后，作脑血管造影进一步检查，在有充分准备的前提下行AVM切除术。目前3D-CTA在出血急性期确定AVM病灶部位、大小有重要的参考价值，有助于指导清除血肿，而且此项检查无创伤，只需几分钟即可完成扫描，即使在病人作好术前准备送往手术室的途中也可进行检查。

⑥老年患者，心肺功能难以忍受麻醉和手术者，伴有其他系统严重疾患而AVM切除无助于改善生存质量或生存期限者，应视为禁忌证。

⑦手术可能带来的并发症和后遗症而影响病人从事的职业，特别是未出过血、无任何临床表现而偶尔发现的AVM，必须让病人及其亲属充分理解手术的目的和后果，权衡利弊后作出治疗选择。

(2)AVM手术切除的条件：

①术前必须有详尽的影像放射学资料。其中DSA与MRI图像是必备的。

②在手术显微镜或手术放大镜下进行操作。由于AVM手术野较大，使用放大倍数3～5倍的手术放大镜较为合适。

③使用能调节吸力的细管吸引器头进行脑组织和血管的解剖分离。采用性能良好的双极电凝器和双极电凝镊止血，备有钛合金“V”形显微血管夹和动脉临时阻断夹。一般情况下为避免颅内遗留金属异物，影响术后影像放射学检查效果，以丝线结扎和双极电凝止血为主。如深部供血动脉直径>1mm，不便用丝线结扎时，可用钛合金夹夹闭之。动脉临时阻断夹为防止术中大出血临时阻断大动脉而准备。

④良好、平稳的麻醉状况十分必要。因此需要有经验的麻醉医师配合。大型、巨大型AVM切除时要进行短暂的系统降压麻醉，防止术中发生脑过度灌注现象。

⑤由于影响AVM切除效果的因素诸多，手术切除的要求较高，病灶必须完整摘除，才能减少术中出血和防止发生不可收拾的大出血。因此手术者必须具有熟练的显微神经外科操作技能及良好的临场应变的心理素质和能力。

（责任编辑：jbwq）