临床资料患儿女性,10岁,心动过速史3年。入院前心动过速持续约3个月。入院后常规体检,心率100～160次/min,血压90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),超声心动图示左心室增大。入院诊断为心动过速性心肌病。曾用过多种抗心律失常药物(普罗帕酮、莫雷西嗪、美托洛尔、胺碘酮等,用量不详),治疗无效。于1996年6月29日行电生理检查及射频消融术。局部麻醉后经股静脉和左锁骨下静脉穿刺,放置4根电极导管分别至高位右心房、希氏束、右心室及冠状静脉窦。电生理检查明确为房性心动过速后,经右侧股静脉送入2根8FBraided4mm大头导管到右心房,右前斜位30°透视下,心动过速时在右心房内标测到最早心房激动点,在心动过速时放电,输出功率10～20W。放电时出现窦性心律认为是有效放电,巩固放电104s。成功标准:放电后10s内心动过速终止;静脉点滴异丙肾上腺素前、后,重复消融前的诱发房性心动过速程序,在右心房2～3个部位进行刺激不能诱发房性心动过速。
结果房性心动过速时心房激动以高位右心房A波最早,用2根大头导管轮流在右心房侧壁标测到较体表心电图P′波提前60ms的高频低振幅碎裂电位。从10W、15W开始,反复6次放电,每次都有一过性窦性心律,但马上又变成房性心动过速,最后1次,大头导管刚贴上去稍用力,房性心动过速的频率立即变慢,用20W放电,2s后变成窦性心律,巩固放电104s,房性心动过速不再发作。随访2年,房性心动过速未发作,2年后超声心动图示:左心室心腔恢复正常大小。
讨论房性心动过速较为少见,但是需要与下列心动过速进行鉴别诊断:①隐匿性慢旁路所致心动过速。心动过速时存在室房1∶1传导,给予RS2刺激,AA间期有变化;而房性心动过速AA间期无变化;②房室结折返性心动过速快-慢型,心动过速时,三磷酸腺苷可终止心动过速;而房性心动过速不受其影响;③隐匿性房室旁路所致心动过速,易与右心房间隔下部房性心动过速相混。心动过速时,心室程序刺激,室房传导固定,无递减现象;而房性心动过速给予频率递增性刺激后,出现房室干扰性脱节。
房性心动过速发生的电生理机制主要有自律性增高和折返两种。但是射频消融成功与否与发生机制无关,不必刻意区别。成功的关键在于标测到房性心动过速的起源点。对两种机制房性心动过速均可用激动标测(在房性心动过速时记录到较体表心电图P′波提前30ms以上的高频低振幅的局部激动电位)。折返机制结合拖带和隐匿拖带,自律性增高机制结合起搏标测。有学者报道在激动标测时,大头导管局部加压,如机械力能终止房性心动过速为靶点,此法特异性高。本文成功靶点在大头导管稍用力,房性心动过速的频率一下变慢,在此点放电消融成功。本病例儿童开始用10W放电时,即感到胸痛,哭闹不能耐受,每次放电都有一过性窦性心律,但马上又出现房性心动过速。分析如放电瓦数稍大,也可能早就成功。但是由于儿童右房壁薄,瓦数大易穿孔。因此对于儿童房性心动过速进行射频消融时,还是从小瓦数开始放电比较安全,然后逐步递增放电瓦数,这样既可以提高对于儿童房性心动过速射频消融的成功率,又可以避免右心房壁穿孔的并发症。从小瓦数开始放电,是儿童射频消融成功所必需的,也是儿童心腔解剖特点所要求。
本病例还显示,心动过速所致心室扩大,只要射频消融成功,心动过速终止,并不再复发,心室腔大小还能恢复正常。因此对于一些心动过速反复发作所致的心室扩大的患者,尤其是儿童,应尽早射频消融终止心动过速,使其心室腔恢复正常大小
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