Inoue球囊导管的优点及临床应用进展

　　二尖瓣狭窄在我国主要见于风湿性心脏病，而在发达国家主要见于老年人。1984年日本心血管外科医生Inoue等介绍了单球囊导管扩张狭窄的二尖瓣而不需要外科手术。因当时未受到普遍应用而发展了双球囊导管技术。然而研究显示两技术有相似的血流动力学结果。，由于Inoue球囊导管技术容易操作并且较少受年龄和超声心动图检测瓣膜形态的影响，它已成为经皮二尖瓣球囊成形术的一个主要方法［1，2］。

　　1　Inoue球囊导管的优点

　　严重和致命的合并症像死亡、左心室穿孔和中风较少出现在Inoue球囊导管术中，和双球囊导管技术相比分别为0对1.0%、0对4.0%和0.5%对3.0%。用Inoue球囊导管不发生心室穿孔是由于它不需要左心室引导钢丝，而且Inoue球囊在扩张时维持它的位置在二尖瓣口。我国报告4832例患者用Inoue球囊没有一例发生左心室穿孔［3］。由于易于手法操作，Inoue球囊导管很少有机会与左心房后壁和心耳接触，减少了心房内血栓形成的危险。Inoue球囊导管的另一优点是产生很小的房间隔缺损。其它优点包括独特的枕形形态保证球囊以3个步骤扩张，首先是远端部其次是近端部分，最后包括中间部分完全扩张，因此使它成为可调整大小和自我定位的球囊，并且有短的扩张-回缩循环。主要优点是在连续扩张时可逐渐增加球囊扩张的直径，可保证术者在适当的联合部穿刺后或当增加了二尖瓣返流的严重度时停止操作，有助于手术安全，这也是Inoue球囊导管的最大优点。

　　2　经皮二尖瓣球囊成形术的机理

　　经皮二尖瓣球囊成形术的机理和闭式二尖瓣分离一样，它们的成功率类似并且具有相似的再狭窄率，这已被最近的几年著名的前瞻性对照研究所证实［4］．二类瓣狭窄的主要病理改变为瓣叶联合处粘连、瓣叶增厚、融合，常伴有钙化和累及瓣下结构，经皮二尖瓣球囊成形术的机理是通过机械的球囊膨胀力作用于粘连的瓣膜，使粘连的瓣膜沿粘连线分离，增加二尖瓣口面积，同时也可使钙化斑块压碎［5］。

　　3　经皮二尖瓣球囊成形术的适应症

　　什么是经皮二尖瓣成形术的现行适应症和禁忌症？唯一的一个明确适应症是症状性二尖瓣狭窄。许多人也认为在无症状的患者，如果瓣膜弹性好，严重狭窄并且在休息或运动后有肺动脉高压的证据也可考虑经皮二尖瓣球囊成形术。目前经皮二尖瓣球囊成形术已应用到以前被认为是禁忌症的患者。

　　3.1　具有硬化和（或）钙化的二尖瓣狭窄　以往的经验认为患者具有弹性的非钙化的二尖瓣狭窄才考虑经皮二尖瓣球囊成形术，现在认为具有轻到中度的钙化性二尖瓣狭窄或轻到中度的瓣下畸形或两者同时存在的患者也能行经皮二尖瓣球囊成形术，体外实验已经证实扩张气囊优先分离通过钙化了的二尖瓣接合部［6］。因此二尖瓣钙化不是经皮二尖瓣球囊成形术的禁忌症，然而如果接合部有严重的钙化，发生严重二尖瓣返流的危险相当高，长期疗效很少有益。对这些患者来说，手术仍是可取的［7，8］。

　　3.2　左心房血栓　用Inoue球囊导管技术已经成功地对95例具有左心房血栓的患者进行了经皮二尖瓣球囊成形术而没有血栓合并症，因此根据已有的经验选择华法令治疗4～6周后的左心房血栓患者，进行二尖瓣球囊成形术是安全易行的。

　　3.3　合并二尖瓣返流　二尖瓣狭窄可以是单纯性或合并不同程度的二尖瓣返流。二尖瓣狭窄合并1+/4+或2+/4+二尖瓣返流的患者可安全和成功地进行经皮二尖瓣球囊成形术。经逐步扩张技术不仅能减少医源性二尖瓣返流的发生，而且也能防止已存在的二尖瓣返流的加重。轻度二尖瓣返流合并严重二尖瓣狭窄在成功地二尖瓣球囊扩张术后，二尖瓣返流在随访期可以消失。因为在成功地二尖瓣球囊扩张术后瓣叶可以更好地接合。即使在经皮二尖瓣球囊成形术后增加了二尖瓣返流，在随访期间也明显减轻。

　　3.4　合并主动脉瓣返流　Hung和Chen报道具有风湿性二尖瓣狭窄的患者无论是否合并主动脉瓣返流都是经皮二尖瓣成形术的合适对象［9，10］。不但二尖瓣狭窄合并主动脉瓣返流的结果和单纯二尖瓣狭窄的结果没有明显不同而且合并主动脉瓣返流的病程不受经皮二尖瓣球囊成形术的影响［11］。对主动脉瓣和二尖瓣的联合手术的风险比单瓣膜手术高2～3倍。

　　3.5　具有多瓣膜狭窄　多瓣膜狭窄跟经皮冠状动脉腔内成形术一样，它开始时只适用于一支冠状动脉疾病而现在常规用于多支冠状动脉疾病，经皮球囊瓣膜成形术已从单瓣膜狭窄扩展到联合瓣膜狭窄，如二尖瓣联合三尖瓣、三尖瓣联合主动脉瓣、二尖瓣主动脉瓣联合三尖瓣狭窄，经皮球囊成形术可延缓瓣膜置换2年。同样，在以前行主动脉瓣置换的患者现在表现为二尖瓣狭窄，经皮球囊成形术可以避免患者第二次瓣膜置换。在我国风湿性心脏病的发病率仍很高，多瓣膜狭窄的非手术处理，可明显减轻患者的负担。

　　3.6　同时合并冠状动脉疾病　二尖瓣狭窄同时伴发冠状动脉疾病常常发现于西方人群中。成功地联合经皮球囊扩张冠状动脉和心脏瓣膜已有报道，对有严重的二尖瓣狭窄和明显的冠状动脉疾病的大多数患者来说，经间隔穿刺必须在给予肝素前完成。经皮球囊二尖瓣成形术可经顺路安全地进行，随后经逆路进行经皮冠状动脉腔内成形术。

　　3.7　年龄大于65～70岁　在西方国家虽然获得性二尖瓣狭窄的患者年龄普遍偏大，经皮球囊二尖瓣成形术成功的用于年龄大于65～70岁的患者［12］。因此经皮球囊二尖瓣成形术既可做为处理原发性二尖瓣狭窄的老年人的适应症也可做为有手术禁忌症的老年高危患者的缓解措施。

　　3.8　具有症状的二尖瓣狭窄的妊娠　虽然大部分具有二尖瓣狭窄的患者不需外科手术或球囊瓣膜成形术能顺利地妊娠分娩，但是，有时尽管积极的内科治疗包括大剂量的利尿剂和β受体阻滞剂［2］，症状仍很严重时，用Inoue球囊导管行经皮二尖瓣球囊成形术是安全和有效的。由于射线的强烈致畸作用，经皮二尖瓣球囊成形术必须在妊娠20周后进行并且必须进行整个腹部和骨盆射线保护。因为用Inoue气囊导管省时，和双气囊导管相比胎儿较少受X线照射并且可避免麻醉和手术对母亲和胎儿的危害。

　　3.9　轻度二尖瓣狭窄　目前经皮球囊二尖瓣成形术的适应症是中度至重度的二尖瓣狭窄，然而最近的几个报告已用于轻度的二尖瓣狭窄患者［12］，虽然有极好地结果和很少的并发症，但目前对此仍有争论。

　　3.10　对经间隔导管有禁忌症的患者　经皮球囊二尖瓣成形术经间隔穿刺是重要和必不可少的部分。虽然以往的经验认为经间隔穿刺的禁忌症很少，经动脉逆行进路已有报道，然而经动脉逆行进路有2个主要缺点，首先使人担忧的是用导丝逆行穿过二尖瓣，导丝穿过二尖瓣索带的位置不适当，继之导致二尖瓣成形术球囊导管的位置不适当，因此导致腱索断裂和严重二尖瓣返流；第二个使人担忧的是经皮动脉插入大的瓣膜成形球囊导管，其结果可造成动脉损伤。这两种合并症的发生率分别为4.0%和2.0%，因此对经皮二尖瓣球囊成形术来说经间隔顺行进路是最优先选择的技术。

　　3.11　以前行过外科分离术　经皮二尖瓣球囊成形术完全适用于以前施行过分离术的患者，79.0%的5年再狭窄可能是一个令人激动的结果。最近一系列的报告［13～15］更加强化了以前的结论，即用Inoue球囊导管行二尖瓣成形术对绝大多数二尖瓣狭窄患者来说是一个优先的选择。