新生儿颅内出血

主要内容
1、根据病因（内因：凝血功能不健全、外因：缺氧及产伤）与发病机理提出预防措施。
2、重点讲述主要临床症状，由于出血部位不同与出血量的不同，临床表现亦不同。
3、强调不同部位的颅内出血，其病因亦不同。
4、诊断时着重结合病史及症状作必要的检查（腰穿脑脊液检查、头颅超声波或CT检查）。
5、重点讲述治疗方法：复苏、护理、镇静、控制出血、处理呼吸、循环，降低颅内压等。

新生儿颅内出血是常见的一种脑损伤，系有产伤和缺氧引起，预后较差。
【病因】
1、缺氧、缺血：一切可引起胎儿和新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血，早产儿多见。
2、难产：因胎头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次吸引器助产使胎儿头部受挤压，亦可造成产伤性颅内出血，足月儿多见。
3、医源性颅内出血：快速输注高渗液体
机械通气不当
早产儿使用面罩加氧给氧
医疗操作需固定头部时（如静脉穿刺、气管插管等），压迫枕骨而
致小脑出血。
4、新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足。
5、母有原发性血小板减少性紫癜病史，或使用抗惊厥药（苯妥英钠、苯巴比妥）
抗结核药（利福平）者。
【发病机制】
（一）产伤性颅内出血
产程中胎头受压过大大脑镰
受压不均等导致小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血
头颅短时间内变形过速脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。
（二）缺氧缺血性颅内出血
1、缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血。
2、缺氧、酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑血流。
当体循环压力升高时，脑血流量增加导致脑血管破裂；
相反在血压下降时，脑血流?考跎俣氯毖愿谋洌毖邓狼诳捎谐鲅睢?
3、≤32周早产儿在大脑侧脑室和
第四脑室周围的室管膜下以及
小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，为未成熟的、
脆弱的毛细血管网，当血压突然升高时即可导致破裂出血，室管膜下血流
向内穿破可引起脑室内出血
向外可扩散到白质致脑实质出血
足月儿脑室内出血则大多来自脉络丛。
（三）医源性颅内出血过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气管插管均可使血压急剧上升引起血流变化而造成颅内出血。
【临床表现】与出血部位及出血量有关。
1、意识形态改变激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷。
2、眼症状凝视、斜视、眼睛上转困难、眼震颤等。
3、颅内压增高表现脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥。
4、呼吸改变增快、减慢、不规则或暂停等。
5、肌张力早期增高，以后减低。
6、瞳孔不对称、对光反应不良、固定或散大。
7、其他无原因可解释的黄疸和贫血。各类型颅内出血的特点如下：
（一）硬脑膜下出血多为产伤致小脑天幕、大脑镰、大脑浅表静脉破裂出血。
急性大量出血：数分钟-数小时内神经系统症状恶化，呼吸停止死亡。
亚急性者：在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征如偏瘫、眼斜向
偏侧等。
在新生儿期症状不明显者，出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育
迟缓和贫血等。
（二）原发性蛛网膜下腔出血典型症状是在生后第2天发作惊厥，间歇情况良好，大多
数预后良好，个别粘连致脑积水后遗症。
少量出血者无症状；
大量出血者常于短期内死亡。
（三）脑室周围-脑室内出血多见于早产儿，头颅CT分四级
Ⅰ级，脑室管膜下出血。
Ⅱ级，脑室内出血，无脑室扩大。
Ⅲ级，脑室内出血，伴脑室扩大。
Ⅳ级，脑室内出血，伴脑实质出血。
大部分在3天内出现症状，可有呼吸暂停、淡漠、肌张力低下、拥抱反射消失；
Ⅰ、Ⅱ级小量出血可无症状，预后较好；
Ⅲ、Ⅳ级出血周围神经系统症状进展快，在数分钟倒数小时内意识状态从迟钝转为昏迷；
瞳孔固定，对光反应消失；惊厥及去大脑强直；血压下降，心动过缓；呼吸停止
死亡。存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。
（四）小脑出血多见于32周以下的早产儿，常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停，心动过缓，最后因呼吸衰竭死亡。
【诊断】
病史和临床表现：仅能提供线索。
脑脊液：为均匀血性并发现皱缩红细胞有助诊于断，正常不能排除，危重者不宜腰穿。
CT和B超：可提示出血部位和范围，有助于判断预后。
【预防】
（一）加强孕妇保健及时发现高危妊娠，预防早产，提高产科技术，减少难产所致产伤和窒息。
（二）预防医源性颅内出血避免高渗输液及输液过快，医疗操作时避免不当操作。
（三）药物预防效果不肯定。包括动物及临床试验（苯巴比妥、消炎痛、止血敏、尼莫地平。）
【治疗】
（一）支持疗法（同HIE）供氧、纠正中毒酸、低血糖、低血压、控制补液（60-80ml/kg.d）.
（二）控制惊厥（同HIE）苯巴比妥：负荷量20mg/kg15-30分钟静脉滴入，不能控制者1小时后加用10mg/kg，12小时后给维持量5mg/kg，静滴或肌注，直至临床症状明显好转停止。若惊厥仍不止，可加短效制剂如水合氯醛50mg/kg肛门注入，或安定0.3-0.5mg/kg静脉滴注。有兴奋激惹者可早期用苯巴比妥10-20mg/kg.
（三）降低颅内压地塞米松0.5-1.0mg/kg.次，每日2次静脉滴注。如有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹气样或双吸气呼吸时可使用甘露醇0.25-0.5g/kg.次，静脉推注。
（四）止血药：维生素K1、止血敏、安洛血、力止血。
（五）脑代谢激活剂出血停止后，可给予胞二磷胆碱0.1-0.125/次加入5%-10%葡萄糖液50ml静脉滴注，每日一次，10-14天为一疗程；脑活素2ml稀释后静滴，每日一次，10-14天为一疗程。恢复期可给脑复康每日0.2，连服3个月。
（六）硬脑膜穿刺用于硬脑膜下出血患儿，每日1次，每次抽出量≯15ml。
（七）出血后脑积水可行脑室穿刺引流，维持7天后撤除。如头围继续增大可考虑脑积水分流术。
【预后】不易确定。与其原因、出血量、部位、类型以及其他围产因素有关。
一般认为足月儿、急性缺氧、20分钟Apgar评分正常、蛛网膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量脑室内出血及额叶小血肿等预后较好。
早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20分钟Apgar评分过低、大量脑室出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固性低血糖者预后差。存活者常留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。低出生体重儿颅内出血患者中20%-15%发生脑积水，颅内高压症状可有可无，其中65%可能停止发展或恢复。