期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
徐红艳台州市第一人民医院儿科（浙江台州318020）【摘要】目的探讨肺泡表面活性物质联用机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床护理。方法对30例新生儿呼吸窘迫综合征患儿按左侧卧位、平卧位、右侧卧位,分次分量从气管内注入肺泡表面活性物质后联用呼吸机治疗过程中，注重患儿体位摆放、用药的护理，呼吸机使用的护理，病情的观察及相应的处理。结果1例26+3周患儿合并肺出血死亡，其余患儿治愈出院。结论早期、足量用药并联用机械通气能有效治疗新生儿呼吸窘迫综合征，而正确的护理措施能使肺泡表面活性物质（PS）联用机械通气发挥其最佳的疗效。【关键词】新生儿呼吸窘迫综合征肺泡表面活性物质机械通气护理［中图分类号］R722.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734（2008）5-0049-02新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿肺透明膜病，是发达国家和发展中国家儿科围生期患病率和病死率均高的疾病，多发病于早产儿，是由于缺乏PS所引起，临床表现为出生后不久就出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭，病理以肺泡壁上附有嗜伊红性透明膜和肺不张为特征。PS商品名为固尔苏别名猪肺磷脂，是从猪肺中提取的天然表面活性物质，可补偿新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的早产儿缺乏的内源性肺泡表面活性物质，降低肺泡表面张力，仅靠使用PS不能改善病情者，需要联用机械通气治疗，而长时间的机械通气可导致慢性肺疾病和呼吸道感染［１］。但是我院新生儿重症监护室（NICU）应用PS—固尔苏（cursurf）联用机械通气治疗NRDS却取得了良好的效果，现将有关护理介绍如下。1临床资料1.1一般资料：本组病例30例，这30例病例均符合董声焕主编的《现代儿科危重症医学》的诊断标准［2］。男22例，女8例。胎龄26+3周至35周，平均（30.5±1.1）周，体重（0.97～2.5）Kg，平均（1.8±0.3）Kg；入院年龄0.5-24小时，平均（5.82±3.21）小时。1.2治疗方法：固尔苏，由chaise意大利凯西制药公司制造提供由猪肺提取，浓度为120mg/1.5ml,用药首剂量100mg/kg，再次给药剂量50mg/kg。给药方法：先吸净呼吸道内的分泌物，将药液分三次经三种体位滴入气管内，每次滴入后手控通气1-3分钟，在氧饱和度（SpO2）回升后再作第二次滴入，滴药后继续机械通气，6个小时内不进行气管内吸痰，并在使用PS后，呼吸机参数不断作相应调整，在治疗前15min及治疗后30min、6h监测血气，治疗前0.5h，治疗后24h，72h拍X线胸片。1.3疾病转归：用药后患儿青紫、呻吟、吸气三凹征、呼吸困难明显缓解，SpO2上升，胸片显示肺野透亮度明显增加，机械通气时间明显缩短，降低了NRDS的病死率及常见并发症的发生率，如：肺出血、颅内出血、气胸等，本组病例，除1例合并肺出血死亡外，其余患儿均逐渐好转,治愈。2护理2.1用药前护理2.1.1与家属沟通，做好家属思想工作，讲述早期、足量、反复用药的作用，以便取得家属的配合与支持。严格掌握适应症，一旦诊断为NRDS，应马上使用固尔苏，进行治疗。因为当NRDS发病早期时肺泡并未完全塌陷，仍有一部分肺泡存在氧合功能，所以早期用药可使肺泡表面张力降低，维持肺泡膨胀，改善血氧水平［3］。2.1.2准备好气管插管、吸痰器、喉镜、氧气设备、复苏囊、呼吸机等抢救仪器及抢救药品。2.1.3气管插管准备：患儿平卧，头轻度后仰，根据新生儿胎龄及体重选择合适内径的气管导管，气管导管插入后确定其位置是否正确，正确后胶布固定气管导管，标明外露刻度，胶布被分泌物污染或者潮湿后需要及时更换。导管太粗会导致会厌部的损伤，太细会导致气道阻力的增加，并影响通气和吸痰效果。插管的深度以导管远端在离气管分叉处2cm-3cm（第1-2胸椎体水平）为宜，插入深度过浅，容易滑脱，过深常易插入右侧支气管，不但影响正常通气，还会导致PS在肺内分布不均匀而影响疗效。2.1.4药液的准备：固尔苏应该放在冰箱内2℃-8℃避光保存，使用前将固尔苏药瓶置于辐射抢救台上3分钟-5分钟复温至37℃并且上下轻轻转动以使药液混合均匀，利于吸收。2.1.5正确给药：给药过程中有三名医务人员共同完成，一名负责滴药，另一名负责气囊加压给氧，第三名负责更换体位。给药前首先检测气管插管的位置是否正确，并吸净气道内的分泌物，患儿取左、中、右三种体位分三次在吸气时快速注入，每次注入1/3药量，最后一次注入2ml空气以冲净黏附在7号无菌针管（7号静脉针去掉针头）上的PS。每次注入药液后用复苏囊手控通气1-3分钟，以便使药液在肺内均匀分布并使SpO2在90％以上，用药后继续呼吸机辅助通气，整个过程要严格执行无菌操作。2.2用药后护理2.2.1呼吸道护理：气管滴入PS后6-8小时内除非有明显的呼吸道阻塞症状，尽量不吸痰。6-8小时后若患儿气道分泌物较多时，需要及时吸痰，吸痰前一般主张不拍背，因为拍背容易引起内脏震动，引起颅内压波动，易导致颅内出血，吸痰时主张尽量不使用痰液稀释液，或0.9%的氯化钠，以避免将细菌冲入肺内。为避免痰液粘稠，主张做好呼吸机气道湿化工作。口吐泡沫明显者，应及时用无菌餐巾拭去，并且做好口腔护理。为防止胃食道返流，胃扩张，胃充气，需要及时行胃肠负压引流，并且记录引流液的色、量、性状。2.2.2呼吸机使用护理：呼吸机为德国生产的伽利略型呼吸机，根据病情及时调节参数，氧疗期间，使PaO260-80mmHg或SaO20.85-0.95,防止早产儿视网膜病变（ROP），其余按机械通气常规护理，如做好气管插管的护理，做好呼吸机管道消毒及维护工作，做好呼吸机报警原因分析与处理，并且要做好气管导管拔管前后的护理。2.2.3一般护理：①把患儿置于远红外辐射床抢救台或暖箱。②上机期间均于全静脉营养，保护静脉，避免静脉炎及静脉血栓的形成。对超低体重儿主张使用经周围置中心静脉置管（PICC），不主张经周围静脉置管（PVC）及经中心静脉置管（CVC）。PICC缺点：价格贵，护理要求高。优点：插管操作简单，并发症少；能输注高渗液体，并长期使用。③给予抗生素预防感染，并严格无菌操作取出痰标本作痰培养，以便医师根据药敏及时调整抗生素。④室内装用多功能动态杀菌机消毒室内空气。严格无菌操作制度，严格消毒隔离制度，胎龄＜30周的患儿，一切日常使用的物品，包括床单、包被、尿不湿，均应消毒后使用，以预防患儿感染。⑤观察药物使用后的作用及副作用。2.2.4病情观察：严密观察患儿反应，皮肤青紫、呻吟、吸气三凹征、呼吸困难是否改善，SpO2是否上升，胸廓运动幅度是否明显变大，是否存在人机对抗现象。拍胸片观察肺泡是否张开，通气是否改善。并观察并发症是否出现，最常见并发症是肺出血，机理是注入PS后，肺血管阻力迅速降低及肺血管血流增加导致肺组织充血所致［4］；部分患儿治疗过程中可出现颅内出血，心力衰竭，酸中毒，肺不张等，一旦出现及时配合医生作相应的急救措施。3小结NRDS患儿主要由于Ⅱ型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72小时PS的生成和释放量无法满足呼吸的需求，外援性供给的PS又易被肺泡内存在的多种物质，如蛋白渗液所灭活，并随着呼吸消耗后不久症状可能重新加重，往往需较大剂量，多次重复给药才能维持疗效。而PS的作用是降低肺泡表面张力，有助于萎缩肺泡张开，而呼吸机通过P—SIMV模式，使肺泡在呼气末保持开放，增加功能残气量，从而减少肺泡表面活性物质的消耗，两种方法联合应用，可在整个呼吸周期维持充分的气体交换，更有效地提高氧合功能，改善肺顺应性。氧合功能的改善又可促使肺泡产生PS，从而形成良性循环，有利于病情恢复。但是要加强用药前后的护理，以便使PS发挥正常的疗效，还需要加强病情的观察，以便及时发现并发症，及时处理，以改善疾病的愈后。总之早期、足量、反复、正确使用PS，并加强其联用机械通气的护理是提高NRDS治愈率，减少并发症的重要保证。参考文献［１］李耘，吕回，卫巧贤.早产儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析.中国实用儿科杂志，2003,18（8）：472-474.［2］董声焕.现代儿科危重症医学.北京：人民卫生出版社，1999：483-493。［3］刘珊，周晓光.肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床体会.新生儿科杂志，1999,14（3）：126-128。［4］冯泽康，余宇熙，曾振锚，等.中华新生儿学.南昌：江西科学技术出版社，1998.272～273
