zangrong发表于2008-6-418:12
新生儿呼吸窘迫综合症的治疗新生儿呼吸窘迫综合症的治疗
见[url]http://bbs.haoyisheng.com/viewthread.php?tid=86254&extra=page%3D1%26amp%3Bfilter%3Dtype%26amp%3Btypeid%3D291&page=3[/url]
[[i]本帖最后由shushanbowen于2008-6-418:48编辑[/i]]
shushanbowen发表于2008-6-418:45
Re:新生儿新生儿窒息与复苏
窒息（asphyxia）为新生儿最常见的症状，迄今仍是我国围生儿死亡和致残的重要原因之一，其发生率占活产儿的5%～10%，因窒息及并发症引起的死亡占整个新生儿死亡的20%～30%。
凡是导致胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素都为新生儿窒息病因，这些因此很多，可分为3类（见下表），各种因素还可互为因果。
表1新生儿窒息主要病因分类
病因分类导致窒息的常见病因
1．母亲因素妊娠相关疾病：妊娠高血压综合征
全身性疾病：糖尿病、心血管疾病、肾脏病
其他问题：急性失血、严重贫血、吸毒、高龄初产妇
2．分娩因素胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘
脐带血液受阻：脐带绕颈、打结
其他问题：各种手术产、急产、产程延长、头盆不称
3．胎儿因素早产儿、过期产、小于胎龄儿、巨大儿、多胎
先天畸性：先天性心脏病、肺发育异常
其他问题：宫内感染、羊水或胎粪吸入
一、临床表现
胎儿缺氧时，早期表现胎动增多，胎心率增快，如缺氧持续则进入抑制期，胎心率减慢，肛门括约肌松弛，胎粪排出。新生儿娩出时皮肤青紫或苍白，呼吸浅表，心率减慢，四肢肌张力降低。窒息严重者，出现全身各脏器缺氧血性损伤，甚至发生多脏器功能衰竭。
1．脑窒息后可发生脑损伤，主要表现形式有缺氧缺血性脑病、脑室周围白质软化和颅内出血。
2．心脏窒息后可发生缺氧缺血性心肌损害，主要累及右心室、心内膜下及乳头肌，呈点状灶性坏死。轻者临床表现不明显，可有心率减慢。严重者出现心力衰竭、心源性休克，患儿呼吸急促、心率增快、肺部出现湿罗音、肝脏增大，常误诊为肺炎。心电图表现为QT间期离散度增大，ST段下降，T波低平或倒置，房室传导延长，心律失常。窒息时心肌细胞膜首先受损，心肌酶逸出，其中以磷酸肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白T明显增高。经过适当治疗，1～2周后这些变化多能逐渐恢复。
3．肺缺氧时发生酸中毒，肺血管收缩，肺动脉压力升高，出现时持续肺动脉高压，右向左分流，患儿出现紫绀。窒息时肺表面活性物质合成分泌障碍，活性受抑制，可发生肺水肿、肺出血，严重者可以发生急性呼吸窘迫综合征。
4．肾脏肾脏对缺氧非常敏感，窒息后肾损害发生率较高，可达50%～70%，缺氧时血管紧张素活性增强，肾血管收缩血流减少，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能障碍，严重者发生肾皮质或髓质细胞坏死。临床表现开始为少尿，病情进展则出现急性肾功能衰竭。窒息后血、尿ａ1和ａ2微蛋白升高，分别反映肾小球滤过率和肾小管功能损害；尿视黄醇结合蛋白和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶增高，反映肾小管功能损害。这些指标可早期反映肾功能损害。
5．胃肠道多普勤超声显示新生儿窒息时肠系膜上动脉血流明显减少，减少程度与缺氧程度相关。缺氧缺血使胃肠道激素分泌紊乱，胃肠动力学紊乱，患儿常出现纳差、恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、肠鸣音减少、呕血或便血，严重者发生坏死性小肠结肠炎，过早喂养或喂养不当可促使发生NEC。
6．血液严重窒息缺氧时常出现高凝状态，继而凝血因子消耗，可发生弥漫性血管内凝血。
7．代谢紊乱窒息缺氧时组织产生大量乳酸，易发生代谢酸中毒，如影响呼吸，可发生高碳酸血症，出现混合性酸中毒；窒息后因应激反应血糖明显增高，6小时达高峰，随后血糖逐渐降低，发生低血糖；低钠血症和低氯血症发生率可达40%～50%；缺氧后亦可发生低钙血症。
二、诊断
1．Apgar评分法是评价新生儿有无窒息及窒息严重程度的主要方法（表2）。出生后1分钟即进行评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分无窒息。如1分钟评分异常，应在5、10、15分钟继续评分，直到正常。如1分钟评分正常，而1分钟后评分≤7分亦为窒息，常称倒评分。1分钟评分主要评价出生当时的状况，5分钟评分提示复苏的效果及预后情况，5分钟Apgar评分≤3分是新生儿死亡及发生脑损伤的高危因素。
表2新生儿窒息的Apgar评分法
观察项目0分1分2分
心率（次/分）无<100≥
呼吸无微弱，不规则规则，哭声响
肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动好
对刺激反应无反应有反应，如皱眉咳嗽，哭声响
皮肤颜色全身青紫或苍白四肢紫，身体红全身红
2．综合评估Apgar评分方法有一定主观性和局限性，有时与临床结果不符合，常有人提出异议。但是Apgar评分法简实用，目前还没有其他更好的方法取代它。为了评分客观准确，应由非接生者，最好由新生儿科医师进行评分。同时要根据其他临床表现、实验室检查（如血气分析）、影像学检查等进行综合判断，评价全身各脏器缺氧血损伤的严重程度。
三、处理措施
1．复苏方法对窒息新生儿应立即进行复苏，必须强调彩ABCDE的现代复苏技术（表3），其中A（airway）最为重要，这是复苏成败的关键，直接关系到预后。在婴儿头娩出后，立即吸净口鼻、咽部的分泌物，防止吸入，清理呼吸道，保持气道通畅。坚决杜绝在未彻底清理呼吸道之前，刺激呼吸或正压呼吸。要保证正常心输出量和循环功能，可适当应用药物，如肾上腺素等，但不能用洛贝林等呼吸中枢兴奋剂。
表3新生儿窒息复苏步骤与具体措施
步骤具体措施
A（airway）在婴儿头娩出后，立即吸净口鼻和咽部的分泌物
保持气道通畅通清理呼吸道，保持气道通畅通
B（breathing）在彻底清理呼吸道后，自主呼吸较弱，可行气管插管，
建立有效通气机械通气，建立有效通气
mengjiling发表于2008-6-422:26
Re:新生儿呼吸窘迫综合症的治疗版主辛苦了！
zangrong发表于2008-6-618:39
Re:新生儿呼吸窘迫综合症的治疗有一位产妇，46岁，38+2周妊娠，孕妇一般情况好，没有任何合并症，怀孕早期不知道，用过治疗胃病的药。要求剖宫产结束分娩，手术顺利，新生儿Apgar评分10分一分钟，体重3100g。术后回病房一小时，不吃奶，面色红晕，手脚少凉，刺激反映好，给以保暖。三小时后手脚仍较凉，儿科大夫说，末梢循环不良，嘱让其去儿科暖箱保暖观察，又过两小时，胎儿口周出现轻微的青紫，给于输液吸氧治疗，孩子情况不见好转，具体抢救过程不详，三小时后死亡。分析一下是怎么回事？有一位产妇，46岁，38+2周妊娠，孕妇一般情况好，没有任何合并症，怀孕早期不知道，用过治疗胃病的药。要求剖宫产结束分娩，手术顺利，新生儿Apgar评分10分一分钟，体重3100g。术后回病房一小时，不吃奶，面色红晕，手脚少凉，刺激反映好，给以保暖。三小时后手脚仍较凉，儿科大夫说，末梢循环不良，嘱让其去儿科暖箱保暖观察，又过两小时，胎儿口周出现轻微的青紫，给于输液吸氧治疗，孩子情况不见好转，具体抢救过程不详，三小时后死亡。分析一下是怎么回事？
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