遗传性运动性心性猝死的预防
作者：刘文玲 来源：北京大学人民医院2005-10-3115:04:07点击：次
心性猝死的重要原因为一大类与遗传有关的心脏病,包括Brugada综合征、长QT综合征、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和马凡综合征等。这类疾病的共同特点是多发于青少年和儿童,以心悸、晕厥和猝死为主要表现。这类疾病是可以检出的,其所致猝死是能够预防的。
长QT综合征
临床表现
晕厥是长QT综合征（LQTS）的最常见表现。儿童或少年时期发病,首发年龄一般为5~15岁,男性发病早于女性。有的伴有耳聋。该病比较容易诊断,常规心电图就可以发现。心电图表现为校正QT间期（QTc）延长、T波异常和室性心律失常,特别是尖端扭转型室速（TdP）。一般来说,男性QTc>460ms、女性QTc>480ms时要考虑诊断。但有些患者心电图变化较大,有时心电图可为正常,此时应进行运动试验以助诊。
猝死高危患者
1.发病较早的患者
2.有猝死家族史的患者
3.QTc较长的患者
4.性别差异一般来说,男性发病早于女性。若男性到20岁时仍无症状,则提示其发生心脏事件的危险较低。由于女婴出生后一年内发生心脏事件的危险很高,所以对无症状女婴也应治疗。
5.基因型LQTS综合征共分8个基因型。LQT3是恶性度最高的类型,β受体阻滞剂对其无效。LQT1和LQT2的晕厥发生率高但致命性低,β受体阻滞剂对其具有保护作用,特别是LQT1。伴有耳聋比不伴有耳聋的患者发病早、预后差。
6.合并其他畸形存在并趾（指）畸形者预后较差。
治疗及猝死预防
1.减少体力活动,避免竞技性运动所有患者均应减少体力活动,特别是竞技性运动。这对LQT1患者尤为重要,而LQT3患者可以审慎考虑非竞技性运动。
2.避免应用延长心脏复极的药物。引起QT间期延长和TdP的常见药物包括抗心律失常药（如奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮和索他洛尔）、中枢神经系统药（如氯米帕明、氯丙嗪、多塞平、氟奋乃静和氟哌啶醇）、抗微生物感染药（如金刚烷胺、氯喹、红霉素、氟康唑、格帕沙星、酮康唑和奎宁）和非镇静性抗组胺药（如阿司咪唑、苯海拉明、羟嗪和特非那定）,诱因包括电解质紊乱、心动过缓、甲状腺功能低下、低体温、蛛网膜下腔出血、卒中、心肌缺血、自主神经系统疾病和人类免疫缺陷病毒感染等。
3.β受体阻滞剂β受体阻滞剂能显著降低LQTS患者的死亡率,其应用应遵循“最大耐受量”原则。
4.左侧心脏交感神经去除术适用于经β受体阻滞剂足量治疗后仍有晕厥或不能依从药物治疗的患者。
5.心脏起搏适用于伴有房室传导阻滞和有心动过缓或间歇依赖性恶性心律失常的LQTS患者。起搏器也可以与β受体阻滞剂合用预防某些患者的心动过缓,如LQT3型患者。
6.置入式心脏复律除颤器（ICD）ICD仅推荐用于发生过心脏骤停的患者、伴有并趾（指）畸形的患儿、完全性房室传导阻滞或有症状的伴有耳聋的患者。
Brugada综合征
临床表现
Brugada综合征（BS）是一种有高度心性猝死危险的心脏结构正常的致心律失常性疾病。其心电图特点是短暂右束支阻滞,V1~V3导联ST段抬高。心脏事件主要发生在男性,平均年龄为38岁（6个月~74岁）。心性猝死的原因为快速多形性室性心律失常,多发生于休息或睡眠中。发热、男性、年龄为30~40岁和心性猝死家族史是心性猝死的危险因素。
高危患者猝死预防（表2）
对于曾经发生过心脏骤停、晕厥和有少年心性猝死家族史的患者应置入ICD。目前,无有效药物能预防猝死。
儿茶酚胺依赖性多形性室速
临床表现
儿茶酚胺依赖性多形性室速（CPVT）的特点是在运动和激动时发生多形性室速。33％的CPVT患者有心性猝死家族史,首次发生晕厥的平均年龄为7.8±4岁。首次发病年龄与病情的严重程度有明确关系,发病越早,预后越差。发生猝死的患者大多数为平素健康的十几岁少年。
高危患者猝死预防（表3）
β受体阻滞剂治疗有效。至少那些发病年龄小和有心性猝死家族史的患者应考虑置入ICD。
致心律失常性右室心肌病
临床表现
致心律失常性右室心肌病（ARVC）发生晕厥和猝死的原因可能是室颤。患者通常运动耐量良好,晚期可发展为心力衰竭,出现心慌、气短。
辅助检查
1.心电图:最重要的异常为右胸导联T波倒置,出现Epsilon波或QRS综合波时限延长（>110ms）。
2.超声心动图:局限性或广泛性心脏结构和动力学异常,大多仅累及右心室。
3.心室晚电位:阳性。
4.动态心电图:左束支阻滞型室速（持续性和非持续性）,频繁室性早搏（>1000个/24小时）。
猝死预防
1.ARVC的治疗重点是抗心律失常,预防猝死。患者应避免剧烈活动,尤其是竞技性活动,以免诱发猝死。
2.药物治疗:索他洛尔效果最好,有效率高达68％~82.8％,可作为首选药物。胺碘酮有一定疗效,但未证明比索他洛尔更有效,考虑到长期治疗中的潜在副作用,胺碘酮不可作为首选药,尤其是年轻患者。对电生理检查（EPS）不能诱发室速的患者,维拉帕米和β受体阻滞剂有一定效果;而对于EPS能诱发室速的患者,这两种药物均无效,Ic类药物普罗帕酮部分有效。在联合用药方面,胺碘酮和β受体阻滞剂合用较为有效,Ic类与β受体阻滞剂联合用药也有一定疗效。
肥厚型心肌病
肥厚型心肌病（HCM）这种原发于心肌的疾病是最常见的遗传性心血管病,有猝死危险。在美国,HCM是运动相关性猝死（心性猝死）的最常见原因,常发生于平素健康的年轻人（包括运动员）。
危险分层
年轻HCM患者易发生猝死,但猝死也可以发生于中年或更大年龄的患者。对所有HCM患者特别是<60岁者应该进行完善的、动态的危险分层评估。危险分层应该根据时间和临床变化动态分析。目前评估HCM危险水平的临床指标包括心脏骤停（室颤）、自发性持续性室速、家族性HCM相关性猝死史（特别是一级亲属和/或多个猝死）、晕厥（一次或多次发作,特别是劳力时反复发作或发生于年轻人）、非持续性室速、运动时出现血压异常反应和左心室极度肥厚（超声心动图示左心室最厚处≥30mm）。
猝死预防
ICD是预防HCM猝死最有效的治疗措施。临床上推荐有一个或多个危险因素的患者预防性安装ICD。目前发现,β受体阻滞剂、钙拮抗剂和Ia类抗心律失常药对预防猝死无效。小剂量胺碘酮能有效改善HCM患者的生存率,但是应该监测其毒副作用。
马凡综合征
马凡综合征是一种先天性心血管疾病,为常染色体显性遗传病,常累及骨骼、眼及心血管系统。
早发现,早治疗
马凡综合征患者多有家族史,对患者家族中有瘦高体型、四肢细长等特征者应进行超声心动图检查。这类患者多预后不良,婴儿患者多死于感染,未进行治疗的患者约50％在40岁左右死于心血管事件及并发症。
猝死预防
避免情绪激动和剧烈运动。主动脉瘤破裂是这类患者猝死的主要原因,而情绪激动和剧烈运动所致血压升高是主动脉瘤破裂的诱因,因此患者应注意避免发怒、急躁及剧烈运动,避免参加体育比赛。
总之,由于这一类疾病的心脏事件大都发生在运动和激动的时候,因此,所有参加竞技运动的人员都应常规检查心电图,必要时检查动态心电图和超声心动图。有年轻猝死家族史的所有有血缘关系成员都应作上述检查,必要时作相关基因筛查,以尽早发现尚未出现症状的患者。已经诊断为上述疾病的患者应避免剧烈运动特别是竞技运动,且尽量避免情绪激动。
