右上颌窦癌，术后复发转移

右上颌窦癌，术后复发转移首席医学网2007年09月07日12:12:50Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：谢松喜　李伟雄　潘作者单位：广东省人民医院肿瘤中心、广东省肺癌研究所　　　广东省人民医院肿瘤中心放疗科，广州５１００８０

【关键词】上颌窦肿瘤　循证医学　病例讨论

　　ＲｉｇｈｔＭａｘｉｌｌａｒｙＳｉｎｕｓＣａｒｃｉｎｏｍａｗｉｔｈＲｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄＭｅｔａｓｔａｓｉｓａｆｔｅｒＯｐｅｒａｔｉｏｎ

　　ＸＩＥＳｏｎｇ-ｘｉ，ＬＩＷｅｉ-ｘｉｏｎｇ，ＰＡＮＹｉ

　　Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｍａｘｉｌｌａｒｙｓｉｎｕｓｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｃｌｉｎｉｃａｌｃａｓｅｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ

　　１病历摘要

　　患者，女性，５６岁，因“右上颌窦癌术后１年，骨转移６个月，行化疗入院”而收入放疗科。患者２００５年１１月因“右侧鼻塞，涕血２个月余”在本院就诊，诊断：右侧上颌窦癌（Ｔ４ａＮ０Ｍ０，ⅣＡ期）。２００５年１１月２８日全麻下行“鼻侧切开右上颌骨大部分切除＋右全蝶窦切除术”，术后病理诊断：中分化腺癌。２００６年２月２８日复查ＭＲＩ示：右上颌窦癌术后，考虑复发。鼻内镜取病理示：（右筛）粘膜组织可见一小灶腺癌。于２００６年３月１５日至２００６年６月４日在我科予局部放疗，上颌窦放射剂量７０Ｇｙ／３５次。２００６年５月２２日ＰＥＴ示：右上颌窦癌，颅骨转移瘤。于２００６年５月２２日至２００６年８月２５日行紫杉醇２１０ｍｇ＋卡铂５００ｍｇ（ｄ１）化疗４疗程，２００６年９月２２日ＰＥＴ检查结果示：右侧上颌窦局部葡萄糖代谢摄取较前降低。２００６年９月２６日ＥＣＴ示：与２００６年５月１７日对比可见新发病灶。评价为疾病进展。２００６年１０月１１日行ＤＤＰ３０ｍｇ＋５ＦＵ５００ｍｇ＋ＣＦ２００ｍｇ（ｄ１～ｄ５）化疗１疗程。化疗后患者出现Ⅳ度骨髓抑制。患者出现精神疲倦，食欲正常，无恶心、呕吐，大小便正常。体重减轻５公斤。

　　既往史：平素身体健康，无高血压、心脏病病史；无过敏史。

　　个人史：职业为干部，否认有毒物及放射性物质密切接触史，无吸烟、饮酒嗜好，否认吸毒史。

　　婚育史：２２岁结婚，配偶健康。育有１女，体健。

　　月经史：初潮年龄１３岁，５０岁绝经。无阴道流血。

　　家族史：无肿瘤家族史。

　　体格检查：Ｔ：３６℃，Ｐ：８０次／分，Ｒ：２０次／分，Ｂｐ：１３０／８０ｍｍＨｇ，Ｗｔ：５４Ｋｇ。ＰＳ：１分。双肺呼吸音清，无干湿罗音，心率８８次／分，律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。专科检查：全身浅表淋巴结未及肿大。右面部可见长约５ｃｍ手术疤痕，伤口愈合Ⅰ／甲。头面部无水肿。鼻腔无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。鼻咽部未见肿物。

　　辅助检查：

　　２００５－１１－２３副鼻窦ＭＲＩ示：右侧上颌窦恶性占位性病变（图１Ａ）。

　　２００５－１２－１２副鼻窦ＭＲＩ示：右侧上颌窦术后改变，考虑术后改变及继发炎症可能性大。

　　２００６－０２－２８副鼻窦ＭＲＩ示：右上颌窦癌术后改变，考虑肿瘤复发并向周围扩散及淋巴结转移（图１Ｂ）。

　　２００６－０４－３０副鼻窦ＭＲＩ示：右侧上颌窦复发放疗后改变（图１Ｃ）。

　　２００６－０７－１１头颅＋鼻窦ＭＲＩ示：与前比较，病灶呈坏死征象，筛窦病变缩小。左、右顶骨转移瘤并累及临近脑膜。

　　２００６－０５－１７ＥＣＴ示：左侧顶骨、右颧骨、上颌骨及右侧颅底骨多处局部活动性骨质病变，考虑转移。

　　２００６－０９－２６ＥＣＴ示：与２００６－０５－１７对比，可见顶骨及右侧股骨新发病灶。

　　２００６－０５－１２ＰＥＴ检查结果示：右侧上颌窦局部葡萄糖代谢摄取增高，ＳＵＶｍａｘ＝２．９；颅骨多处局限性磷脂酰胆碱代谢增高（图２）。

　　２００６－０９－２２ＰＥＴ检查结果示：右侧上颌窦局部葡萄糖代谢摄取增高，ＳＵＶｍａｘ＝２．４；颈椎右侧一结节状异常葡萄糖代谢浓聚灶，考虑转移可能性大。

　　潘（放疗科主治医师）：汇报病史（略）。提出讨论要点：　　（１）既往治疗的评价，（２）目前治疗的决策。

　　李伟雄（放疗科教授）：上颌窦癌发病率不高，占头颈部肿瘤的１％～２％，治疗涉及多个学科，大家可能不太熟悉，本次讨论邀请了耳鼻喉科、病理科、放射科、核医学科参加肿瘤中心的病例讨论，针对本病例进行相关知识的讲解和治疗的评价，提出当前的治疗方案。

　　韩红（耳鼻喉科主治医师）：上颌窦癌总体治疗效果欠佳，主要因为：①早期无症状，发现时多为局部晚期。②上颌窦周围解剖结构复杂，周围有很多重要器官，手术切除有困难。手术方式可分为上颌骨部分切除、上颌骨次全切除术、上颌骨全切除术和扩大上颌骨切除术。早期上颌窦癌单纯手术的５年生存率８０％，单纯放疗的５年生存率２３％，总体的５年生存率５６％。目前治疗原则主要是综合治疗，尽可能保留患者的生理功能，本例患者肿瘤侵犯海绵窦、筛窦、眼球，为外压性改变，患者强烈要求保留眼球，故行上颌骨部分切除术，保留眼眶内容物。术后要求患者行术后放疗，但患者担心眼球受到放射损伤，拒绝行术后放疗。后来肿瘤出现局部复发和远处转移。

　　吴一龙（肿瘤学教授）：不同期别上颌窦癌的手术效果怎样？患者为什么先手术，而非先化疗或放疗？有无治疗指引可以参考？

　　韩红（耳鼻喉科主治医师）：早期单纯手术可以取得８０％的５年生存率，高分化鳞癌总的５年生存率有６５％～７５％，因为此患者的病理类型为腺癌，对化疗不敏感，术前估计可以完全切除病灶，故行手术治疗，术后行放疗。

　　旁述：ＮＣＣＮ头颈部肿瘤临床指引（２００６年版）　　上颌窦肿瘤的分期、治疗、随访（ＭＡＸＩ－２、ＭＡＸＩ－３）

　　（１）Ｔ１Ｎ０（所有病理类型），完全切除后，如果切缘阴性，则定期随访；神经外周侵犯，则行术后放疗或放化疗（２Ｂ）；切缘阳性，如果可能的话，可以再次手术切除，切缘阴性，行放疗，切缘阳性，行放化疗（２Ｂ）。

　　（２）Ｔ２Ｎ０（鳞癌，未分化癌），同Ｔ１Ｎ０处理原则。

　　（３）Ｔ２Ｎ０（腺癌，其他类型癌），完全切除后，都行放疗。

　　（４）Ｔ３Ｎ０和可手术的Ｔ４（所有病理类型），完全切除后，有不良特征的，对颈部和原发灶放化疗（２Ｂ）。没有不良特征的，可行放疗。

　　（５）不能手术的Ｔ４（所有病理类型），临床试验或根治性放疗或放化疗。

　　（６）Ｎ＋ａｎｙＴ可以手术的，包括颈部的扩大手术切除，有不良特征，行原发灶和颈部的放化疗，没有不良特征，颈部和原发灶放疗。　　不良特征是：切缘阳性，神经外周侵犯，淋巴结包膜侵犯。

　　吴一龙（肿瘤学教授）：什么时候影像学上提示出现复发？

　　曾辉（放射科副教授）：患者术前诊断发现肿瘤是侵犯前颅窝，眼球为外压性改变，术后３个月前颅窝处出现均匀强化，当时考虑复发，后来的ＭＲＩ发现此处逐渐出现团块状肿物，证实为复发，所以患者其实在术后３个月就已经复发。上颌窦癌诊断方面ＭＲＩ要优于ＣＴ，影像学医师在做诊断时要多与临床医师沟通，尽可能避免漏诊和误诊。

　　马冬（肿瘤内科副教授）：不知道病理科能否提供上颌窦癌的切缘情况？

　　罗东兰（病理科主治医师）：患者共送了３次病理标本，第一次为活检标本，第二次为手术标本，第三次为活检标本。病理类型都是中高分化的腺癌。因为送来的标本都已烂碎，不完整，不能鉴别切缘的情况。

　　吴一龙（肿瘤学教授）：患者病情恶化很快，治疗疗效不好，其中有些问题大家可进行讨论，第一，能否不行手术，先行化疗或放疗？第二，ＰＥＴ术前为什么不做？为什么在放疗中做？第三，晚期上颌窦癌的标准治疗方法是什么？提醒大家对肿瘤可手术的概念要明确，可手术并不是盲目切除，而是术前要认真评估，能否完整切除，不能完整切除，则要考虑新辅助治疗，把不能完整切除变成完整切除，减少局部复发率。

　　林锋（胃肠外科教授）：对于肿瘤治疗，大家要尽可能参照治疗指引，而不是个别人的经验，如果没有指引，也要寻找证据水平较高的临床研究指导。有人认为，大家都按照指引治疗病人，我们是无法进步的。大家可以使用自己新的方法治疗病人，但前提条件是要设计科学的治疗方案，获得伦理委员会的批准。

　　李伟雄（放疗科教授）：患者当时颈部未触及淋巴结肿大，而且上颌窦癌淋巴结转移不多见，而ＰＥＴ价格昂贵，所以没有常规行ＰＥＴ检查。复发后行半量放疗后复查ＭＲＩ发现肿瘤消退欠佳，所以才行ＰＥＴ检查，本意是指导放疗靶区的设计，后来发现有颅骨和淋巴结转移，治疗方案改用全身化疗和局部姑息放疗，化疗方案使用紫杉醇和卡铂，理由是两者有放疗增敏作用，卡铂在放疗中使用相对耐受性较好。目前对于转移复发性上颌窦癌的化疗无最佳方案，一般推荐以铂类为基础的联合方案。

　　林锋（胃肠外科教授）：患者行２个疗程化疗，方案不一样，使用了卡铂和顺铂，一般对卡铂疗效好的肿瘤不使用顺铂，反之亦然。不知道头颈部肿瘤是否有证据表明两者疗效一样？旁述：ＮＣＣＮ头颈部肿瘤临床指引（２００６年版）　　头颈部肿瘤复发的治疗（ＡＤＶ－２）

　　（１）局部复发的患者如果之前没有放疗，可切除的则再次手术，术后可加放疗。不能切除的行临床试验，或者根据ＰＳ评分选择标准治疗模式：ＰＳ０～１，行同期铂类化疗联合放疗，或诱导化疗结合放疗；ＰＳ２，行诱导化疗结合放疗，或单纯放疗。颈部淋巴结可以手术切除；ＰＳ３，单纯放疗或最佳支持治疗。

　　（２）局部复发的患者如果之前有放疗史，可以手术的行再次手术，术后可以行再程放疗和临床试验。不能手术的，再程放疗或临床试验或全身化疗。　　（３）远处转移的患者，行临床试验，或者标准治疗，ＰＳ０～１，联合化疗或单药化疗；ＰＳ２，单药化疗或最佳支持治疗；ＰＳ３，最佳支持治疗。

　　马冬（肿瘤内科副教授）：介入治疗对上颌窦癌有成功的例子，但患者因为已行手术，术后又行放疗，此时行介入治疗不合适，化疗已经使用了卡铂和顺铂，可以考虑用三代铂类。目前分子靶向治疗药物发展迅速，在头颈部肿瘤已经有临床应用，如Ｃ２２５等。

　　吴一龙（肿瘤学教授）：现在总结病例讨论，总体来说，此患者的治疗基本上按照指引进行，但患者的治疗效果不好，我们要善于总结经验。

　　第一，肿瘤的治疗要规范化，按照治疗指引进行治疗方案的选择。

　　第二，对于局部晚期头颈部肿瘤的患者，不要勉强行手术，要结合其他治疗方法，保护患者的生理功能。

　　第三，对于颈部淋巴结分期，尽量按照影像学来确定。

　　第四，头颈部肿瘤越来越多采用精确放疗技术，如３ＤＣＲＴ、ＩＭＲＴ，治愈肿瘤的同时又能较好保护患者的生理功能。

　　第五，对于传统手术、放疗、化疗无效的头颈部肿瘤患者，可以考虑行分子靶向治疗。当前患者的治疗方案可以采用分子靶向治疗，或者最佳支持治疗。

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