多发梗塞性痴呆的证治概况

文章内容：中华实用中西医杂志2007年.（20）.18―1585一多发梗塞,陡痴呆的证治概况魏之海张友太于盈光（阳谷县中医院,山东阳谷,252300）中图分类号:364.1+文献标识码:文章编号:1607-2286（2007）18-1585-02证型:多发梗塞性痴呆（）是由多次发作的脑梗塞引起的脑组织累积性损害,临床上主要表现为进行性智能减退,尤以记忆障碍为主.同时还伴有情绪和人格的改变以及整个机体的衰老.并且以有高血压,卒中史,猝然起病,阶梯性恶化以及局限性神经系统症状和体征,有一定的可逆性为特征.属于中医的文痴,善忘,语言颠倒,痴呆,郁症等范畴.各地学者对该病的证治积累了丰富的经验,现分述如下:1的主要病机是肾精亏耗,肝失疏泄,脾失健运,心神失调,而肾精亏耗是根本古代医家早就意识到呆病的发生与肾虚有关,如《医学心悟》指出"肾主智,肾虚则智不足",《辨证录?健忘门》中云:"人有老年而健忘者……人以为心血之涸,谁知是肾水之竭乎",明确提出了肾虚致呆.近年来现代医家在前人基础上对本病的病机做了进一步的阐发:过伟认为本病以肾虚髓空,痰瘀阻窍为基本病理特征,中风之后风肆虐之势已减,而痰瘀胶结难除,闭塞脑络,损伤脑髓,灵机失用而引发本病.姚培发[21指出本病以肾精虚损为本,阴阳偏虚为其变,痰瘀闭窍是其发病关键.张云岭等3提出中风病后存在肾精亏的病理基础,加之风火痰瘀化为浊毒,闭阻脑窍,败坏脑髓而现痴呆之象.张新农【4]等认为心肝火盛,心神被扰,亦可致呆.周康【5]认为情志失调,肝气郁滞是形成呆病的重要原因之一.肝气失于疏泄,则肝气郁结,或克伤脾土,聚湿生痰,或气滞于脉,使血行不畅,淤血阻络,而成痴呆.崔闽鲁等6认为痰浊内生,郁久化火,致痰热内盛,痰瘀互结,蒙蔽清窍亦可导致痴呆.颜德馨[认为气血是神志活动的物质基础,如因气滞或气虚而致血行不畅,淤血内阻,则脑失濡养而发为痴呆.综合以上各家之说,本病是在中风病后,肾精亏损,脑髓失充为基病理基础,兼有痰湿,气滞,血瘀或痰郁化火等雍阻脑络,败坏脑髓,神明失充而发病.涉及心肝脾肾诸脏,极为复杂.2的治疗以补肾为主,兼顾清热泻火,祛痰醒脑,活血化瘀,疏肝解郁2.1补肾法补肾法可以说是目前治疗的核心,肾虚是发生的主要病因病机,不仅虚证以补肾为主,即使以痰浊,瘀血,火邪等实邪为主要临床表现的实证,也常在祛邪时兼顾肾气.根据病机的不同,具体应用时补肾法又可分为补肾填精益髓法,脾肾双补法,补肾益气活血法,补肾化痰活血法等.陈铭桂隅]补肾益脑汤（黄芪,党参,何首乌,枸杞子,龙眼肉,淮山药,当归各15克,石菖蒲,远志,益智仁,巴戟天,山茱萸,菟丝子,天麻各20克,熟地黄20克,珍珠母30克）化裁治疗程度不等的【）患者25例,显效率为32%,总有效率为60%.试验证实9】:何首乌,熟地黄可明显提高试验小鼠的记忆力,并可增加―结合受体容量,降低胆碱酯酶活性;何首乌,益智仁,菟丝子等对受体结合有不同程度的促进作用,从而阻止神经元早衰和痴呆的发生;山茱萸可使降低的大脑皮质,海马,小脑的受体结合点数提高,同时可使痴呆大脑基底核大细胞性神经团面积变小改善.唐启盛『]认为脾肾两虚是的常见证候,给予补益脾肾,降浊醒神之"9601"方治疗,疗效显着.袁立坚等【以补肾为主,伍以痰通络之品,自拟补肾益脑汤（何首乌,山茱萸,山药,枸杞,菟丝子,赤芍,丹参,石菖蒲,远志等）治疗20例患者,显效13例,有效6例,无效1例,总有效率95%.傅仁杰等【]针对肾精亏虚,痰浊瘀血的特点,研制了补肾化痰逐瘀之启神胶囊,治疗30例,总有效率93%.刘华等[13采用补肾活血化痰治疗肾虚痰瘀证30例,痊愈11例,有效15例,无效4例,并发现该方具有降脂,改善异常血流变,增加脑血流量,促进缺血缺氧神经细胞恢复的作用.过伟峰[1]以补肾益脑,化痰祛瘀通窍为大法自拟通脉益智方（何首乌,石菖蒲,水蛭,黄连等）治疗均取得较好疗效.此外,尚有不少选用成方,经方加减应用者,如六味地黄丸,右归丸,右归饮,左归丸,左归饮,龟鹿二仙膏,孔圣枕中丹,金匮肾气丸,济生肾气丸,地黄饮子等.也有自拟方药者,常选用的补肾中药有:熟地黄,山药,山茱萸,紫河车,龟板,五味子,枸杞子,何首乌,菟丝子,龙眼肉,巴戟天,猪脊髓等,并配以活血化瘀,祛痰通络的桃仁,红花,川芎,赤芍,丹参,石菖蒲,远志等.2.2清热泻火法用于治疗心肝火盛型痴呆,黄连解毒汤（黄连,黄芩,黄柏,栀子）作为代表方而被频繁采用.张新农【4]用此方4味药各9克,治疗患者24例,运动障碍改善率88%,智能减退改善率80%,与40例使用各种西药（脑活素,胞二磷胆碱,维脑路通,都可喜,乙酰谷酰胺等）治疗的对照组对比,改善率高于对照组.:有研究认为黄连解毒汤能改善脑内血液循环及糖代谢,并可抑制兴奋不安与行动异常,可能（下转1587页）实』÷忠2007（20）.18―1587―3讨论中医学传统理论中,急性脑出血属中风率巾的范畴,而因其为出血性疾患,又当属血证范畴.中医文献中对该病的病因病机有诸多阐述,在《血证论》中叮见"既是离经之血,虽清血,鲜血亦是瘀血"的理论.山此可见,运用活血化瘀法治疗急性脑出血是中医辩证论诒的体现,现代医学对脑出血病理学的研究也为活血化瘀法治疗脑出血提供了理论上的支持;脑出血后的病理生理改变主要与颅内血肿和脑水肿有关,而非出血本身.脑内小血管,一般在2030内出血停止,出血30形成血肿;脑出血急性期的患者血液处于高凝状态,血液流变学多项指标较正常为高.临床上医者遇到急性脑出血时,担心用活血化瘀之法加重出血或再出血,其结果往往延误治疗时机,延缓病程,降低治愈率.研究表,急性脑出血不是活血化瘀的禁忌症.现代中药药理学研究也表明,活血化瘀中药具有减轻脑水肿,降低颅内压,促进颅内血肿吸收及改善病灶微循环,促进侧支循环的建立,提高神经组织对缺氧的耐受性;缓解脑组织缺血缺氧,乳酸堆积和自由基反应;具有保护脑细胞,延长和保护病灶周围神经元细胞的功能,继而促进神经功能恢复,使脑出血病人较早地恢复意识,降低病死亡率,