毒蕈中毒
毒蕈中毒蕈，俗称蘑菇，是一类高等真菌，有很高的食用价值。毒蘑菇称毒蕈，在我国已发现有80余种。毒蕈中毒是指误食毒蕈所致的中毒。由于毒蕈的种类不同，其含毒成分也极为复杂多样，但其中的蝇蕈毒素可能存在于所有的毒蘑菇中。蝇蕈是最毒的一个品种，每克干蘑菇中含2～3毫克蝇蕈毒素。这是一种细胞蛋白质合成的抑制剂，主要损害器官为肝、肾等。误食毒蕈的致死原因主要是肝性脑病、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭。其中毒的严重程度取决于毒蕈的种类、毒紊性质和进食量等。我国古代对毒蕈中毒及解救方法早有认识。汉代张仲景在《金匮要略方论・果实菜谷禁忌并治》中指出：“食诸蕈中毒，闷乱欲死”，治疗应“土浆饮一二升，大豆浓煮汁饮之，服诸吐利药，并解”。隋代巢元方在《诸病源候论》中亦有多处论述。明代李时珍的《本草纲目》则总结了前人解毒蕈中毒的药物，如甘草、防风、忍冬藤、生姜、胡椒、绿豆、梨叶、荷叶、阿魏、地浆、鹧鸪等。【毒蕈中毒的病因病理】一、西医病因病理
毒蕈所含毒素随品种不同而异，其发病机制亦不同。如含毒蕈碱，主要是刺激兴奋神经节后胆碱能神经；含溶血毒素（如马鞍蕈酸等），作用于红细胞使之溶解；含肝毒素（如毒肽和毒伞肽等）则作用于肝细胞，引起肝坏死；而神经毒素（如异嗯唑类衍生物、蟾蜍素等）作用于神经系统，出现神经精神症状；含有吲哚的毒蕈，可致振荡和幻觉，系由于致幻素所致。二、中医病因病机
毒蕈中毒系饮食不慎，误食含有毒邪的毒蕈所致。毒邪人胃，首先伤及脾胃，导致运化失常，气机逆乱，升降失司，清浊相干，则上吐下泻；毒邪炽盛，正邪相争，则寒战发热；毒邪伤及心、肺、肝、肾诸脏，则心悸不安，喘促气急，身目俱黄，小便黄赤；毒邪伤及络脉，则可出现尿血、皮肤紫斑等血证；毒邪扰乱神明，则烦躁、抽搐，甚至昏迷。总之，毒蕈中毒为外邪所致，以邪实为主要病理表现。【毒蕈中毒的鉴别诊断】一、西医疾病鉴别
细菌性食物中毒：这是由于进食含有大量致病性细菌或细菌毒素的食物后引起的中毒。多发生于夏秋季节，以突然起病、胃肠道症状为主要表现。出现腹中绞痛、恶心呕吐、腹泻频作，多为黏液便或水样便。严重者可出现脱水表现。粪便中可检出或培养出致病菌。补液及抗感染治疗有效。预后良好。二、中医病证鉴别
单纯的呕吐和泄泻：前者是由于胃失和降，气逆于上所引起的病证；后者是因为脾胃功能障碍、运化失司、清浊不分而致。病变仅限于脾胃，很少波及他脏。多有饮食不节、情志失调或感受寒湿暑热之邪等诱因。【毒蕈中毒的理化检查】剩余食物或胃内容物中检出毒蕈，必要时可用胃内容物或剩余食物的抽提液作毒蕈碱的动物毒性试验。【毒蕈中毒的临床表现】1．神经系统表现中毒表现因毒素的种类不同而不同，中枢神经损害症状可有流涎、瞳孔缩小、精神错乱、妄想、嗜睡、昏迷等。
2．全身表现一般早期多为胃肠道症状，轻者胃肠道症状消失后即痊愈，严重者可经l～3天的虚假恢复期，除出现神经精神障碍外，出现广泛出血、肝肾功能衰竭、呼吸或周围循环衰竭而死亡。【毒蕈中毒的临床诊断】一、诊断要点
1．详细询问病史，发病前有进食蘑菇史。
2．发病情况呈多人同食、同时发病。
3．发病与进食时间常在进食后数小时内发病，一般为1～6小时，短者数十分钟，长者十余小时。
（参照：陈镜合，岑烈芳，梅广源．现代中医急诊内科学．广州：广东科技出版社，1996．475）二、临床分型
1．胃肠型多见于粉褶蕈属、乳菇属、白菇属等中毒。此型发病多在进食后0．5～2小时。临床表现为：恶心呕吐，腹痛腹泻，重者频繁呕吐，剧烈腹痛，大便呈稀水样，可有少量黏液及红细胞，严重者可出现脱水、电解质紊乱、腓肠肌痉挛，甚至休克、肾功能不全等。
2．毒蕈碱样症状型多见于捕蝇蕈、斑毒蕈等中毒。约在进食后数十分钟～数小时发病。临床表现为内脏平滑肌的痉挛，如腹痛腹泻、恶心呕吐、呼吸困难、流涎、流泪、多汗、喉中痰鸣；瞳孔缩小、视物模糊。重者可出现肺水肿、抽搐、昏迷、脑水肿等危重症。
3．抗胆碱综合征型见于斑褶蕈、捕蝇蕈及斑毒蕈等中毒。一般在进食5～6个小时内发病。表现为面色潮红、皮肤灼热、无汗、口干、心动过速、瞳孔散大、烦躁不安等。重者可出现狂躁、谵妄、抽搐、昏迷等。
4．溶血型多见于马鞍蕈、死帽蕈等中毒。多在进食后6～12个小时发病。临床表现为急性溶血。症见突然寒战发热、头痛、腰痛、血红蛋白尿、溶血性黄疸和急性贫血。重者可出现肾功能衰竭、急性黄色肝萎缩等危重症状。
5．神经精神型多见于角鳞灰伞、光盖伞属、花褶伞属等毒蕈中毒。一般在进食1～6小时发病。临床表现为幻听、幻视等各种幻觉。重者可有迫害妄想、狂笑类精神分裂症，或谵妄、抽搐、昏迷。部分患者可出现步态不稳、共济失调，或末梢神经损害，如四肢远端对称性感觉和运动障碍、麻木或强直、膝反射消失等。
6．肝损害型多见于栗茸蕈、斑毒蕈、肉褐鳞小伞蕈、秋生盔孢伞蕈等中毒。本型除对肝脏有严重损害外，对肾、心、脑均有毒害作用，病情严重、凶险，病死率高。此型胃肠道症状缓解后，有一段假愈期，2～3天后突然出现急性肝功能衰竭表现，甚至出现肝性昏迷。常伴有多脏器功能衰竭，如急性肾衰、中毒性心肌炎、中毒性脑病等。以上6型，因误食毒蕈的种类不同而临床表现各异，临床上常以某一类型症状为主，兼有其他类型症状。三、常见证及其辨证要点
本病的临床表现复杂多样，根据邪人深浅及病情的轻重，临床可分为以下5型。・邪毒人胃本证为毒邪尚在表浅之候。证见暴起呕吐下利，恶心脘痞，下利清稀，腹痛，舌苔白腻、脉滑或濡。主要见于胃肠型病情较轻者。辨证要点：以呕吐、腹泻为主。・邪毒炽盛突然寒战发热，烦躁不安，头痛腰痛，小便黄赤，舌苔黄，脉数。主要见于溶血型及抗胆碱综合征型。辨证要点：发热烦躁，腰痛尿黄，脉数。・毒邪伤络、迫血妄行多见于溶血型。证见呕血、咳血、衄血、便血、尿血、瘀斑，头晕乏力，倦怠多汗，舌淡苔白，脉细数。辨证要点：各种血证。・毒邪扰心、蒙蔽清窍症见心悸汗出、躁动不安或嗜睡昏睡、谵妄幻觉、喜怒无常、舌红、脉细数或结代。多见于神经精神型。辨证要点：神昏谵妄，喜怒无常。・邪损肝肾、引动肝风症见身目黄，胁下痞，四肢麻木，腰酸痛，尿少赤，眩晕，惊厥，瞳孔或大或小，舌红少苔，脉弦细。见于神经精神型、抗胆碱综合征型、溶血型、肝损害型。辨证要点：四肢麻木或抽搐，身目发黄，眩晕，脉弦。【毒蕈中毒的急症处理】1．催吐或洗胃一旦发现毒蕈中毒，应立即催吐或洗胃，直至呕吐物或洗出的胃液呈清水状止。这是清除胃内尚未吸收的毒物的重要措施。
2．导泻洗胃结束时，可在胃管内注入生大黄煎液或50％的硫酸镁40～60ml，以清除肠道内尚未吸收的毒物。
3．血液透析对于毒蕈中毒目前尚存争议。
4．解毒剂的使用对于毒性很强的毒蕈中毒，有溶血现象的，有条件可用抗毒蕈血清治疗。
（1）巯基解毒药：如二巯基丙磺酸钠一次5mg／kg，肌内注射，每日3次，两天后改为每日1次，连续5天。
（2）阿托品：对于毒蕈碱样症状可用。一次lmg，每隔15～30分钟一次，直至病人瞳孔散大、皮肤干燥、面色潮红、肺部哕音消失，减量维持5～7天。
（3）对于抗胆碱综合征者，可用毒扁豆碱或毛果芸香碱皮下注射，直至瞳孔缩小、口腔湿润停药。
（4）肾上腺糖皮质激素：可提高机体对毒素的耐受力。
5．对症治疗纠正水、电解质的失衡，维持心、脑、肝、肾等重要脏器的功能，积极治疗并发症。【毒蕈中毒的辨病论治】（一）专病专方
灵芝解毒汤：紫灵芝粉30g，加水连煮2次，将两次煎液浓缩为100ml，每服30mI，每日2～3次。药理试验表明：紫灵芝具有强心、保肝、镇静作用，对改善病人昏迷、抽搐、谵妄、心律失常及肾功能衰竭等，有较好疗效。可作为治疗各种毒蘑菇中毒的首选药物。（陈佑邦，王永炎主编．中医急诊医学．福州：福建科学技术出版社，1995．192）
（二）单味中药
（1）鲜梨树叶汁：取2000g鲜叶洗净后加水捣汁，频服。对胃肠型、肝损害型、神经精神型有效，而对溶血型无效。
（2）鲜羊血一大碗，热服。
（3）水仙子6g，研末，用醋调服。
（4）甘草60g，绿豆60g，水煎服。
（5）金银花60g，煎汤频服。
（6）白矾6g，香油适量调匀，开水冲服。
（7）铁扫把1000g，洗净，加第二次淘米水适量，捣汁过滤后炖服。重症半小时一次，每次30ml。【毒蕈中毒的分证论治】1．邪毒入胃
（1）治法：和中化湿，辟秽解毒。
（2）方剂：藿香正气散合玉枢丹加减。
（3）组成：大腹皮10g，白芷10g，紫苏10g，茯苓10g，半夏15g，白术15g，陈皮9g，厚朴9g，桔梗9g，藿香20g，甘草6g，朱砂9g，五倍子lOg，山慈菇15g，麝香1．5g。
（4）备选方：藿香正气水2支冲服玉枢丹1g。
（5）加减：若患者呕吐严重者，可去桔梗，加大半夏用量。
（6）临证事宜：若在洗胃、导泻之后，患者仍出现频繁的呕吐和腹泻，可酌情使用收涩之品，以防止出现脱水之证。
2．邪毒炽盛
（1）治法：清热解毒。
（2）方剂：五味消毒饮加减。
（3）组成：金银花20g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，紫背天葵子15g，丹皮9g，黄连6g。
（4）备选方：银花解毒汤，适用于邪毒炽盛伴有血证者。金银花20g，夏枯草15g，黄连3g，紫花地丁10g，水牛角20g，赤苓10g，连翘9g，丹皮9g。亦可用牛黄解毒片，每日3次，每次6片。
（5）加减：若热盛高热，加生石膏20g。
（6）临证事宜：患者烦躁不安，或出现神昏谵语时，可静脉滴注清开灵注射液40ml。（加入5％葡萄糖注射液中）。
3．毒邪伤络，迫血妄行
（1）治法：清热凉血。
（2）方剂：泻心汤合云南白药。
（3）组成：生大黄6g，黄连3g，黄芩9g，煎汁冲服云南白药3g
（4）备选方：黄连解毒汤。适用于上中下三焦火毒炽盛者。黄连9g，黄芩6g，黄柏6g，栀子9g。
（5）加减：吐血、衄血者可加生地10g、玄参10g、丹皮9g以凉血止血；瘀热发黄者，加茵陈12g、大黄6g以加强清热解毒、祛湿退黄之功；尿血者加小蓟9g、蒲黄6g。
（6）临证事宜：临床上应根据出血部位的不同选用不同的止血药物，但原则上以凉血止血药物为主。若出现呼吸短促、神疲乏力之虚候，亦可选用益气止血之品。
4．毒邪扰心、蒙蔽清窍
（1）治法：解毒安神，清心开窍。
（2）方剂：牛黄清心丸合银花三豆饮加减。
（3）组成：牛黄粉0．75g（冲饮），黄连15g，黄芩9g，栀子9g，郁金6g，金银花15g，赤豆30g，绿豆40g，黑豆20g，生甘草9g。
（4）加减：躁动明显者加酸枣仁9g、珍珠粉3g、磁石20g；脉结代者加炙甘草15g；心悸者加柏子仁12g、浮小麦15g
（5）备选方：安宫牛黄丸，适用于病情危重、昏迷患者，可用l丸水化后鼻饲，取其解毒开窍之功。亦可用醒脑静注射液20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每日2次。
（6）临证事宜：喉中痰鸣明显的患者，应酌情加用豁痰之品，并注意及时吸痰，防止窒息。
5．邪损肝肾，引动肝风
（1）治法：清热解毒，平肝熄风。
（2）方剂：轻者：银花三豆饮合茵陈蒿汤加减。重者：银花三豆饮合羚羊钩藤汤加减。
（3）组成：轻者用：金银花15g，绿豆40g，赤豆30g，黑豆20g，生甘草9g，茵陈20g，栀子15g，生大黄9g，桑寄生10g，车前子6g。重者选：金银花15g，绿豆40g，赤豆30g，黑豆20g，生甘草9g，羚羊角粉5g（冲服），钩藤9g，生地黄15g，菊花9g，茯神9g，白芍9g，石决明15g，
（4）备选方：天麻钩藤饮，适用于眩晕、惊厥较甚者。天麻9g，钩藤12g，石决明18g（先煎），栀子9g，黄芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，夜交藤9g，朱茯神9g。
（5）加减：若牙关紧闭，四肢抽搐，加全蝎6g、天麻9g、生龙牡各20g。
（6）临证事宜：素体虚弱者慎用天麻钩藤饮。【毒蕈中毒的治疗原则】毒蕈中毒以毒邪入内为因，故以邪实为本。应重在祛邪，即清除毒物。西医除清除毒素外，采用解毒剂治疗，对症处理。【毒蕈中毒的中西医结合治疗思路】毒蕈中毒无单一的特异性的解毒剂。这是由于不同种类的毒蕈所含的毒素不同的缘故。即使是抗毒蕈血清，也并非可以治疗所有的毒蕈中毒。因此，对于毒蕈中毒的病人，首先应清除消化道尚未被吸收的毒物，即洗胃导泻等。西医可根据临床表现，选择使用巯基解毒药、阿托品或毒扁豆碱等。肾上腺糖皮质激素有利于提高机体对毒素的耐受性。对症治疗也是重要的治疗手段。中医辨证施治，但重点在于清热解毒。中西医结合治疗，可明显提高抢救成功率，降低病死率。【毒蕈中毒的名医经验】何任：治疗毒蕈中毒，开始以姜半夏9g、姜竹茹12g、陈皮6g、生甘草6g、绿豆花30g、藿香6g、玉枢丹3g（研细吞服）以避秽解毒，后期用姜竹茹12g、枳实6g、橘白9g、茯苓12g、白术9g、盐橄榄1颗，以扶脾和胃。（何任．何任临床经验辑要．北京：中国医药科技出版社，1998．475）【毒蕈中毒的调摄护理】对未能识别有无毒性的蘑菇，不应食用。对同食毒蕈而尚未发病者，应留院密切观察，一旦出现症状，立即进行积极救治。注意观察及监测生命体征的变化，及时与医生保持联系，汇报病情变化，防止并发症的发生。在饮食上，对于意识清醒者，尽可能进食一些流汁、半流汁饮食，待胃肠功能恢复正常后再进普通饮食。
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