《急救护理》课程授课教案
备课时间：2008年10月
专业技术职称
第八章多器官功能障碍综合症
1了解MODS的诱发因素,发病机制2掌握MODS的病因、监护、防治及护理重点
内容与时间安排
一导入5’二授课内容1病因与发病机制15’2病情评估30’3监护与防治30’三小结及练习10’
重点：MODS的病因、监护及护理要点。难点：MODS的发病机制。诊断依据与评分标准。
导入：创伤和感染后最严重的并发症MODS，直接影响着严重创伤伤员的预后，并成为外科ICU伤员最方要的死亡原因。但其功能障碍是可逆的，若在其发展阶段进行及时干预，功能可望恢复。第八章多器官功能障碍综合症MODS:急性病患者伴有器官功能改变构成的综合症称为多器官功能障碍综合症。第一节病因与发病机制一病因（一）严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。（二）休克尤其创伤出血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。（三）严重感染为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见（四）大量输液、输血及药物使用不当。输液过多可使左心负荷增加，严重时能引起急性左心功能衰竭、肺水肿。（五）心脏、呼吸骤停后造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS（六）诊疗失误在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液，输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。二、诱因MODS的发生主要取决于致病原因，但诱发MODS诱发因素甚为重要。近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS，临床上应予注意。由于各器官生理储备功能受限，一旦受打击易发生MODS。三发病机制（一）“缺血再灌注”损伤当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注缺血”，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基，此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。继尔造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。（二）炎性失控反应致病微生物及其毒素直接损伤细胞外，主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL－1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2（PLA2）、血栓素A2、β一内啡呔和血管通透性因子等作用下，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，称“全身炎症反应综合征（SIRS）”，常是MODS的前期表现。（三）胃肠道损伤胃肠道是细菌和内毒素储存器，是全身性菌血症和毒血症发源地。现已证实：（l）机械通气相关性肺炎，其病原菌多来自胃肠道；（2）胃肠道粘膜对低氧和缺血再灌注损伤最为敏感；（3）小肠上皮的破坏会使细菌移居和毒素逸入到血流；（4）重症感染患者肠道双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌和厌氧菌数量下降，当创伤、禁食、营养不良、制酸药和广谱抗生素应用更易造成粘膜屏障功能破坏。正常小肠蠕动是防止肠G-杆菌过敏繁殖重要条件，胃肠粘膜易受炎性介质的攻击而损害。（四）两次打击”假说认为早期创伤、休克等致伤因素视为第一次打击，此时非常突出特点是炎性细胞被激活处于一种“激发状态”，如果感染等构成第二次打击即使强度不大，亦可激发炎性细胞释放超量释放炎性介质和细胞因子，形成“瀑布样反应”，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。初步阐明MODS从原发打击到器官衰竭的病理过程，这是基本符合临床演变规律。为此在MODS变化过程抓住：（1）过度的炎性反应与免疫功能低下。（2）高动力循环与内脏缺血。（3）持续高代谢与氧利用障碍。而肠粘膜屏障功能损害、肠源性感染、脓毒症、全身炎症反应综合征与之间关系应予重视。（五）应激基因假说缺血一再灌注和SIR能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞调亡（Apoptosis）是由细胞内所固有程序所执行的细胞“自杀”过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。细胞凋亡相关基因如胸腺细胞ICE基因在伤后1h开始表达，6h最高，与细胞凋亡增强相一致。在MODS发病过程既有缺血一再灌注、内毒素等攻击细胞受损形成“他杀”而死，亦有细胞内部基因调控“自杀”而亡。第二节病情评估一、各脏器、系统功能障碍的判断（一）心脏因各种原因引起的短时间内心排血量急剧减少，甚至丧失排血功能，称为急性心功能不全或衰竭。1心源性晕厥2心源性休克3急性肺水肿4心搏骤停（二）呼吸因呼吸系或其他疾患所致呼吸功能障碍，进而导致机体急性缺氧或二氧化碳滁留，其中缺氧对机体的威胁程度比二氧化碳滁留严重。（三）肝由各种原因引起肝细胞在短期内大量坏死，导致肝功能严重损害。（四）肾由各种原因内使两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致氮质代谢产物积聚和水、电解质紊乱，进而出现急性尿毒症。（五）胃肠道严重创伤、休克、感染等常引起胃肠黏膜溃疡、出血和额坏死，是MDS常见的病变之一。（六）凝血由于创伤、感染和侵袭性大手术，常可即或凝血系统，使血液凝固性增高，消耗大量凝血因子和血小板，使微循环内广泛大形成微血栓，导致弥漫性血管内凝血，继而微循环障碍，组织缺氧，同时激活纤维蛋白溶解系统，进一步促使血液固性降低，出现各脏器和皮肤，黏膜的广泛出血。（七）脑影响因素多且复杂二MODS的诊断（一）MODS诊断依据①病因与诱因；②全身炎症反应综合症（SIRS）；③多器官功能障碍。其中病因与诱因可通过体检病史询问获得，而早期、准确地判断SIRS及多器官功能障碍是诊断MODS的关键。（二）SIRS的诊断标准体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或通气过度致PaCO2＜32mmHg血象WBC＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟WBC＞10%（三）多器官功能障碍的诊断三MODS的预后长期以来，MODS的预后一直不容乐观。其影响因素有：①功能障碍的脏器数目越多，预后越差；②脑、凝血及肾功能恢复性较小，尤其以脑功能为甚，可逆性差；③原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复的可能性越大。从MODS中各脏器障碍发生的频度来看，发生率最高的是肺功能障碍，其次是胃肠及肾功能障碍。此外，还有一些所谓“致死性组合”：①肺功能衰竭与代谢功能衰竭；②肾功能衰竭与肺功能衰竭；③心功能衰竭与肺功能衰竭。第三节监护与防治一监护（一）氧供需平衡监测1氧的输送与利用DO2氧供VO2氧耗O2ER氧利用率2监测意义DO2氧供：反映循环系统功能的指标VO2氧耗：反映代谢功能的指标O2ER氧利用率：反映氧消耗的情况DO2正常VO2下降：示相对缺氧，组织对氧利用缺陷；VO2下降是各种休克的共同特征；VO2显著下降预后较差。DO2下降VO2下降：示绝对缺氧。（二）胃肠粘膜内PH（Phi）监测1监测方法用特殊胃管插入胃入，通过半透膜测出胃肠PH情况，反映胃肠缺血情况。胃肠道是对缺血最敏感的器官，反应发生最早而恢复最晚。2监测意义（1）判断“隐型代偿性休克”（2）预警脓毒症\MODS,指导治疗（3）评价疗效预测预后
二防治MODS救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治。1.改善心脏功能和血液循环MODS常发生心功能不全，血压下降，微循环淤血，动静脉短路开放血流分布异常，组织氧利用障碍，故应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。白蛋白、新鲜血浆应用，不仅补充血容量有利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能可裨益。全血的使用宜控制，血球压积在40%以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。2.加强呼吸支持肺是敏感器官，ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量增大，肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系的影响，压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60％，否则可发生氧中毒和肺损害。晚近提出为了保证供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高，所谓“允许性高碳酸血症”。加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高PaO2水平，对ALI、ARDS治疗有好处。晚近使用一氧化氮（NO）、液体通气（Liquidventilation）膜肺（ECM0）和血管内气体交换（IVOX）等治疗。3.肾功能衰竭防治注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换内毒素清除具有较好效果。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。4.胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODs发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。作者采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量3～10g每日2～3次亦可灌肠10～30g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。5.DIC防治需早检查早医治，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。6.营养与代谢管理MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下，采用营养支持目的是：①补充蛋白质及能量过度消耗；②增加机体免疫和抗感染能力；③保护器官功能和创伤组织修复需要。热卡分配非蛋白热卡30Kcal/kgd，葡萄糖与脂肪比为2～3：1，根据作者经验氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量。新近发现此类病人体内生长激素和促甲状腺素均减少，适当补充可有较好效果。中长链脂肪乳剂可减轻肺栓塞和肝损害，且能提供热能防治代谢衰竭。重视各类维生素和微量元素补充。深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，现已认识创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏障。肠粘膜营养不仅依赖血供而50％小肠营养和80%结肠粘膜营养须来自肠腔内营养物质。但注意MODS肠内营养采用持续胃内滴注，可使胃酸分泌减少，pH升高，致细菌繁殖，应以间断法为宜，而空肠喂养可避免胃重pH升高。代谢紊乱除缺乏营养支持有关，主要与休克、低氧和氧耗／氧供（VO2／DO2）失衡关系密切，故要视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正。7.免疫与感染控制重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B酯质体。全谱标准化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、IL和PAF受体秸抗剂以及SOD等药出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发热。晚近提出为了避免肠源性月市损伤和脓毒症采用肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染术”（SDD），可降低肺感染发生率。总之，MODS救治主要是祛除病因严密监测综合救治。
三护理重点★了解MODS发生的原因及其典型表现和非典型变化，如出血热病人少尿性肾衰。做到掌握病程发展的规律性并给予预见性护理。★严密监护各项重要指征（体温、血压、呼吸、脉搏、意识、尿量），重点加强呼吸、心脏及肾功能的监测，并详细记录各种数据。护士对病人病情认真负责的观察及正确有效的判断，可以及时通知医生，赢得抢救的时机。★加强MODS患者的各种导管及引流管的护理。MODS病人往往需要插多种导管及引流管，易导致感染，影响预后，因此要加强导管的护理。（1）胃管的护理每次鼻饲后要用温开水30mi冲洗胃管，然后注入5ml空气将胃管内残留食物全部注入胃中，防止胃管内残留食物变质。将管口包扎好，防止胃内容物外溢。检验确定胃管在胃中后，可用细绳结扎鼻部胃管，然后挂于耳廓上或固定在上衣口袋处，每7～10天更换一次胃管，更换胃管前一天，最后一次喂食后，将胃管拔除，使消化道休息，次日在另一侧鼻孔重新插入。（2）留置导尿管的护理导尿管及尿道外口每天用碘伏消毒，随时观察导管有无扭曲、堵塞，定时排空蓄尿袋（间隔时间应小于8小时），导尿管每周更换1次。（3）中心静脉穿刺置管的护理如锁骨下静脉、股静脉插管，随时观察插管有无扭曲、脱出，输液是否通畅。每天做穿刺点细菌培养，消毒穿刺点皮肤，并更换敷料1次，如有浸湿、污染随时更换。★保证营养与热量的摄人MODS病人机体处于高分解代谢状态，体内能量消耗很大，病人免疫力受损，应想方设法保证营养。通过鼻饲或胃肠外营养，改善糖、脂肪、蛋臼质等供应，并应注意维生素和微量元素的补充。★加强基础护理，防止感染MODS患者免疫力低下，极易感染，尤其是肺部感染，压疮是发生感染的另一途径。因此，MODS病人要经常清洁口腔，定时翻身、拍背、吸痰，病室每天紫外线照射2次，每次3060分钟。
[作业]1、名词解释：MODS、DO2、氧利用、高流量系统供氧。2、早期准确地判断（ ）及多器官功能障碍是及时诊断MODS的关键。3、MODS中引起死亡发生机率最高的脏器功能障碍是（ ）功能障碍。4、MODS继发于（ ）病灶占首位。5、MODS患者预防性使用抗生素的原则有哪些？6、简述MODS护理要点。
