颅内肿瘤

　　（脑瘤）

　　颅内扩张性病变可以是肉芽肿,寄生虫囊肿,出血（脑内,硬膜外,硬膜下）,动脉瘤,脓肿或新生物（转移性或原发的）.

　　原发的颅内肿瘤可以按定位进行分类（表177-1）,或按组织学类型进行分类（例如,脑膜瘤,原发的中枢神经系统淋巴瘤,星形细胞瘤）.先天性原发的颅内肿瘤包括颅咽管瘤,脊索瘤,生殖细胞瘤,畸胎瘤,皮样囊肿,血管瘤以及成血管细胞瘤.癌肿转移可以累及颅骨或任何颅内结构.因为颅内肿瘤常见,而且时常被误诊,应该及早进行神经放射辅助检查.

发病率

　　在常规尸检中,脑瘤的发现率为2%.它们最常见于青壮年或中年,但可发生于任何年龄,而且在老年人中也常有发生.儿童期常见的原发性肿瘤有小脑星形细胞瘤和髓母细胞瘤,室管膜瘤,脑干和视神经的胶质瘤,生殖细胞瘤以及一些先天性肿瘤.儿童期最为常见的转移性肿瘤是成神经细胞瘤（通常为硬膜外）与白血病（脑膜浸润）.在成人中,原发的脑肿瘤有脑膜瘤,神经鞘瘤,原发的淋巴瘤以及大脑半球的胶质瘤（特别是恶性的多形成胶质细胞瘤,间变性星形细胞瘤以及较为良性的星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤）.成人中转移性肿瘤最常起源于支气管癌,乳腺腺癌与恶性黑色素瘤.

　　胶质瘤占颅内肿瘤的45%；脑垂体腺瘤,15%；脑膜瘤,15%；神经鞘瘤,7%；先天性肿瘤3%；以及转移性肿瘤和其他类型肿瘤,15%.男,女脑瘤总的发病率大致相等,但小脑髓母细胞瘤和多形成胶质细胞瘤较多见于男性；而脑膜瘤和神经鞘瘤则在女性中更为常见.在艾滋病病人和非艾滋病病人中,原发的淋巴瘤的发病率都有上升趋势.

病理学

　　肿瘤能侵犯并破坏正常组织,引起感觉-运动与认知功能障碍,颅内压增高,脑水肿以及对脑组织,颅神经与脑血管的压迫.颅内压增高的产生原因有肿瘤体积的占位效应,脑水肿,脑脊液循环的阻塞（在第三脑室肿瘤或后颅凹肿瘤中早期发生）,硬脑膜静脉窦的阻塞（特别是颅骨或硬膜外转移性癌肿）,或脑脊液吸收机制的阻碍（例如,见于脑膜的白血病或癌肿浸润）.罕见地,癌肿可以引起远隔作用产生的神经障碍,称为癌副综合征（见下文）.

　　脑肿瘤疾病的严重性取决于肿瘤的大小,定位,生长的速度以及组织学恶性程度的级别.非恶性肿瘤生长缓慢,细胞有丝分裂很少,无坏死,也无血管增殖.它们可以长得相当大而不引起症状,部分原因是因为没有伴发的脑水肿.恶性肿瘤生长较为迅速,可以侵犯其他组织,但它们很少扩散到中枢神经系统范围以外；它们通过局部不可遏制的生长而造成死亡.非恶性肿瘤因为体积太大或处于关键性部位而不能被全部切除者也可通过局部的生长导致死亡.从临床角度来看,区别脑瘤属于恶性或非恶性的重要性不如对其他癌肿的鉴别,虽然恶性脑瘤的预后一般都差.

　　胶质瘤含有各种异质性的细胞.从染色体核型来看,每一种细胞类型的染色体组从近二倍体（2n）至亚四倍体或超四倍体（4n）都有,而且各种细胞类型的分布在每一种肿瘤中也变动不定.在胶质瘤中已发现有许多的异常癌基因,但只有erbB癌基因（与表皮生长因子受体：EGFR有关）的数量有明显的扩增.位于不同常染色体上的五个特殊的肿瘤抑制基因中任何一个的丧失可能造成肿瘤的进展性生长.最常见的异常是染色体17p上遗传信息的丧失.位于染色体17上的p53肿瘤抑制基因时常失掉一个等位基因,虽然许多恶性胶质瘤并无p53突变.鼠双微2（MDM2）是一种细胞蛋白质,它可以和p53形成复合体,在某些不具有p53突变的胶质瘤中它的数量有所扩增.10号染色体上的基因材料可能丧失,特别在多形成胶质细胞瘤中.

　　若干生长因子和它们的受体都与胶质瘤有关.在许多胶质瘤中,EGFR的表达都有异常（通常是扩增）.转化生长因子-α（TGF-α）,与EGF有50%左右的同源性,在许多肿瘤中都有TGF-α的分泌,包括在高度恶性的胶质瘤中.TGF-β能抑制某些免疫反应,而这种抑制可能会对肿瘤的生长产生影响.血小板源生长因子（PDGF）配体或受体的异常表达可给予细胞一种选择性的生长有利条件.在胶质瘤中,在离体与在体研究中都发现有PDGF配体与受体的异常表达.

症状和体征

　　颅内肿瘤的一般性症状是由颅内压增高所引起.可发生头痛与呕吐,精神状态也起变化.昏沉,倦怠,精神迟钝,性格改变,行为异常以及思维活动能力的障碍作为初发症状见于25%恶性脑肿瘤患者.在幼儿中,颅内压的增高可使头围增大.在25%脑瘤病例中可观察到视神经乳头水肿；但未见视乳头水肿不能排除脑瘤或颅内压增高.体温,血压或脉搏,呼吸率的变化不常见,除非发生在濒死前.可以出现局限性或全身性癫痫发作.癫痫发作在脑膜瘤与缓慢生长的星形细胞瘤和少突胶质瘤中要比在恶性胶质瘤中更为常见.

　　局灶性的临床表现是由神经组织局部的破坏或受压,或由内分泌功能的变化所引起,取决于肿瘤的定位.局限性癫痫发作的型式有助于肿瘤的定位诊断.

　　假性定位体征可出现在长时期颅内压增高的情况下.它们包括单侧或双侧外展神经受压引起外直肌瘫痪,由于对侧大脑脚受到小脑幕压迫造成的与病变同在一侧的偏瘫,以及因对侧大脑后动脉受压而发生向病变同侧的视野缺损.

　　脑疝综合征的出现是由于肿瘤继续扩大,将脑组织推进一些固定的颅内的空隙处；例如,大脑半球的内侧部分可被推移至大脑镰之下.经小脑幕脑疝是指脑组织经过小脑幕切迹的移位.在中央型脑疝中发生双侧性比较对称的脑组织移位；在颞叶疝中则是不对称的颞叶组织锥形体通过小脑幕切迹的移位.这两种脑疝都对生命中枢所在的脑干结构产生压迫.中央型脑疝导致昏迷,中等大小并固定的瞳孔,呼吸改变,头眼反射与前庭眼反射消失（在转动头部或外耳道灌注冷,热水后不能引起眼球反射动作的出现）,以及双侧性运动瘫痪,伴去大脑强直或松弛性瘫痪.颞叶疝可引起早期出现的动眼神经瘫痪（同侧瞳孔扩大,对光反射消失伴外眼肌瘫痪）,再加上中央型脑疝的临床表现.较少见地,小脑扁桃体可被迫推移通过枕骨大孔,引起突然的呼吸与心跳停止.