血友病基因替代治疗现状

北京协和医院血液科赵永强

赵永强，博士研究生导师，

北京协和医院血液科副主任血友病可能是人类所有遗传性疾病中最适合于基因替代治疗的疾病之一，目前在动物实验中已取得较大进展。人体临床研究正在进行之中，但还有许多问题亟待解决。

近千年来，血友病一直是最致命的遗传性出血性疾病。上个世纪７０年代，由于凝血因子浓缩剂的广泛应用，这一状况得到彻底改变。但自２０世纪８０年代起，许多患者因输注凝血因子浓缩剂感染了病毒性肝炎和（或）艾滋病，这给血友病治疗投下了巨大阴影，至今仍未消散。２０世纪９０年代末，由于英国等地疯牛病的流行，凝血因子是否可传播克－雅病ＣＪＤ的疑问骤起，给血友病患者带来了新一轮恐惧。因此，人们对血友病基因替代治疗寄予厚望。

动物实验结果喜人

血友病可能是人类所有遗传性疾病中最适合于基因替代治疗的疾病之一。其原因在于，血友病的病因比较单一，其临床表现是由单个基因产物即因子Ⅷ或因子Ⅸ缺陷引起，而因子Ⅷ或因子Ⅸ在血浆中的含量相对较低，且一般不受调节，其血浆水平的轻微升高即可使重型患者的症状明显改善；因子Ⅷ或因子Ⅸ不一定必须在正常合成部位生成，任何细胞只要能合成，且能将其释放到血液，就可利用其进行基因治疗。

目前有可供进行基因治疗研究的血友病鼠和狗动物模型，血友病基因替代治疗在动物实验中已取得较大进展。通过治疗，可使血友病鼠或狗的凝血因子缺陷得到持续纠正。

临床研究取得进展不良反应不容忽视

血友病Ａ和血友病Ｂ基因替代治疗的人体临床研究已完成３项，另有２项仍在进行中。

在一项血友病Ｂ剂量递增安全性研究中，８例患者经肌肉注射腺相关病毒载体，３例患者因子Ⅸ水平有所升高达３．７％。肌肉活检提示存在病毒基因组，肌肉纤维表达因子Ⅸ。

在另一项研究中，１３例重型血友病Ａ患者经外周静脉注射一种逆转录病毒载体，这种载体携带的因子ＶＩＩＩｃＤＮＡ缺乏Ｂ结构域。经治疗，６例患者的因子ＶＩＩＩ水平升至６％并持续２５０天之久，替代性输注凝血因子的次数相应减少。由于在２例患者的精液中检测到少量转基因，该研究未继续进行。

另一项已完成的研究采用的是转核型疗法，即利用电穿孔技术把缺乏Ｂ结构域的因子ＶＩＩＩｃＤＮＡ质粒转染到体外培养的重型血友病Ａ患者的皮肤纤维母细胞，再将转染后的细胞通过腹腔镜种植于网膜。在接受治疗的６例患者中，３例患者因子ＶＩＩＩ水平有不同程度升高，出血次数或替代性凝血因子输注次数减少，其中１例患者因子ＶＩＩＩ水平最高达到４％。

ＧｅｎＳｔａｒ的临床研究正在进行。研究者给血友病Ａ患者静脉注射带有缺乏Ｂ结构域的因子ＶＩＩＩｃＤＮＡ和白蛋白启动子的腺病毒，试图将目的基因的蛋白表达定位于肝脏。第１例患者的因子ＶＩＩＩ水平曾达１％，但因出现全身不良反应而终止研究。第２例患者最近进入研究，病毒载体的注射量比第１例减少了近１０倍。另一项进行中的研究是通过肝动脉输注含因子ＩＸ基因的重组腺相关病毒载体。该载体还携带抗胰蛋白酶启动子和脂蛋白增强子，以利于目的基因在肝脏的特异性表达。由于在最初入选的２例患者的精液中发现有转基因现象，该研究现已被搁置。

由此可见，血友病基因替代治疗仍存在一些问题。治疗后凝血因子的水平提高有限，持续时间短，患者仍不能完全摆脱对输注凝血因子的依赖，而且不能排除病毒载体对生殖细胞的影响。要解决这些制约临床应用的关键问题，还需时日。

相关链接

美国血液学会第44届年会报道21世纪是单抗治疗血液病的新世纪慢性粒细胞白血病的治疗现状急性淋巴细胞白血病治疗进展临床试验继续支持――STI-571作为慢粒白血病一线治疗药新联合疗法可有效预防急性ＧＶＨＤ拉布立酶能降低侵袭性淋巴瘤病人的尿酸水平ＡＭＬ首次复发后用抗ＣＤ３３单抗治疗有效长效干扰素比普通干扰素能显著提高病人生活质量自体干细胞移植前――大剂量化疗并不优于常规化疗

责任编辑郑桂香肿瘤专刊