间隙性逆传阻滞房室旁道参与的心动过速及射频消融

间隙性逆传阻滞房室旁道参与的心动过速及射频消融首席医学网2008年06月04日12:30:48Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：邢杨波作者单位：绍兴市人民医院，浙江绍兴312000

【摘要】目的研究间隙性逆传阻滞房室旁道参与的心动过速特点及射频消融术。方法6例患者，男性3例，女性3例，年龄24～58岁，其中A型预激1例，B型预激1例，采用右室心尖部和左室S１Ｓ１及Ｓ１Ｓ２起搏分析室房传导情况、心动过速特点、旁道位置确定及射频消融。结果左前游离壁2例，左侧壁1例（A型预激），左后壁旁道2例，右侧三尖瓣环10点处1例（B型预激）。所有旁道具有1：1室房传导功能，6例患者均有间隙性旁道逆传阻滞，均呈2：1室房逆传阻滞。在右室起搏下或窦性心律下标测靶点，所有病例均消融成功。结论不论隐匿性或显性房室旁道均可发生间隙性室房逆传阻滞，电生理检查及射频消融过程中应注意分辨偶发室房逆传阻滞现象，以免漏诊。

【关键词】逆传阻滞房室旁道心动过速射频消融

在房室旁道参与的房室折返性心动过速的电生理检查及射频消融术中，我们发现少数旁道呈间隙性室房逆传阻滞。本文分析6例间隙性逆传阻滞房室旁道参与的心动过速特点及射频消融术。

1资料与方法

1.1病例资料：6例患者均在我院行电生理检查及射频消融治疗，其中男性3例，女性3例，年龄24～58岁，阵发性心悸病史1～6年，其中1例术前诊断为A型预激，1例为B型预激，发作时心电图均为窄QRS波室上性心动过速，频率160～220次／min，6例患者均无高血压、糖尿病病史，也无器质性心脏病，肝肾功能正常。

1.2电生理检查：行电生理检查及射频消融之前停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期以上。术中穿刺左、右股静脉，送3根6F四极标测电极导管至高位右房（HRA）、希氏束（HBE）及右室心尖部（RVA），穿刺右锁骨下静脉送6F十极标测电级导管至冠状静脉窦内。首先进行右心室心尖部起搏和高位右心房的常规电生理检查，包括Ｓ１Ｓ１和Ｓ１Ｓ２刺激，观察室房传导、房室传导及诱发心动过速发作。如存在旁道间隙性逆传阻滞，则同时行左心室心尖部Ｓ１Ｓ２刺激。美国GE多道电生理记录仪记录，纸速100～200mm／s，屏速200mm/s。射频消融前电生理检查明确隐匿性旁道，如为左侧旁道将7F消融电极导管经右侧股动脉逆行送入左心室，如为右侧旁道，直接送7F消融电极导管经右侧股静脉至右心房。在窦性心律或心室起搏、心动过速时于二尖瓣瓣下或三尖瓣进行标准。

1.3射频消融：采用GE射频仪进行消融，消融功率20～40W。消融成功靶点判定标准参见射频导管消融治疗快速心律失常指南［１］。试放电5s内有效并能成功阻断房室旁道的靶点为有效靶点，否则为无效。

2.1电生理检查结果

（1）部位：左侧前游离壁2例，左前侧壁1例（A型预激），左后侧壁2例，右侧三尖瓣环10点处1例（B型预激）。

（2）旁道室房1：1传导：左前游离壁2例及左后壁2例患者旁道在右心室Ｓ１Ｓ1递增起搏时可表现室房1：1传导，心房最早激动点分别位于左前与左后壁，均明显早于希氏束电位，范围370～270ms；A型预激患者在窦性心律时、右心室S１Ｓ１递增起搏时表现室房1：1传导，心室最早激动点与心房最早激动点均在左侧壁，范围380～270ms；B型预激患者在窦性心律时、右心室S１Ｓ1递增起搏时表现室房1：1传导，心室最早激动点与心房最早激动点均在右侧三尖瓣环10点处，范围380～260ms，旁道1：1传导窗口为100～120ms。

（3）间隙性旁道逆传阻滞现象：心室起搏时，随Ｓ１Ｓ1周长的递减，在表现室房1：1传导的刺激窗口外，6例患者均表现了旁道2：1逆传阻滞现象，并且同时以相同频率在左心室起搏时也表现为旁道2：1逆传传滞，但心房最早激动点均同于室房1：1传导时，均早于希氏束电位。

（4）心动过速特点：本组6例患者可诱发出室上性心动过速，频率160～220次／min，可持续发作。

2.2射频消融结果：4例隐匿性左侧旁道在右室起搏下标测定位消融，A型预激与B型预激2例患者直接在窦性心律下标测定位消融，旁道消融成功后重复左右室起搏观察有无旁道逆传及最早心房激动点是否为希氏束电位，6例患者均消融成功，无三度房室传导阻滞等重大并发症发生。

房室旁道的电生理特性往往表现为“全或无”现象，房室旁道间隙性室房逆传阻滞现象比较少见。在电生理检查过程中，最常见现象是较慢的频率心室起搏时，旁道逆传常常可完全阻滞，表现为VA分离或经希氏束逆传，较快的频率心室起搏时，旁道通常表现为1：1室房传导，而在预激综合症患者中旁道间隙性顺传阻滞即间隙性预激现象比较常见，房室旁道间隙性室房逆传阻滞则较少见，国内刘书旺等报道6例频率依赖性隐匿性房室旁道的电生理特征，表现为室房2：1或文氏逆传阻滞，认为旁道发生了3位相或4位相阻滞所致［２］；惠杰等也报道7例房室旁道间隙性逆传或顺传阻滞的电生理特征［３］；KojiAzegami报道隐匿性房室旁道室房逆传时可发生3相或4相阻滞［４］；BaiR报道1例W_P_W综合症患者慢频率及刺激部位依赖性房室旁道室房逆传阻滞［５］。本组6例患者中，2例预激综合症患者均表现为完全预激，无间隙房室旁道顺传阻滞，所有患者左右心室Ｓ１Ｓ1刺激时均可表现为室房1：1特性，且心房最早激动点均早于希氏束电位，但随着刺激频率的加快，室房逆传均表现为2：1室房逆传阻滞，没有表现为文氏现象，估计与病例数太少有关。旁道表现为室房逆传阻滞时也有其特有电生理特征，即2：1室房传导时心房最早激动点仍早于希氏束电位，与室房1：1逆传时电激动顺序一致。

房室旁道间隙性室房逆传阻滞的机制很复杂，受很多因素影响，包括神经体液因素、交感神经张力状态、旁道不应期以及心室肌、旁道和心房肌阻抗匹配程度等。旁道肌束可由工作心肌组成，有的却类似房室结构；旁道肌束粗细不一，附着处心肌病变等均可改变旁道电生理特性，影响其传导功能［６］；正常房室结传导系统与旁道传导速度的差异及不应期的不匹配，并不能显示旁道的传导功能，这现象尤其在心室慢频率刺激时表现突出。另外，心室刺激部位也与旁道逆传功能有关，右室起搏不能显示完全的室房传导时，不一定是频率依赖性，此时应进行左室起搏，左侧旁道的室房传导可较明显地显示出来，人工起搏强度随距离的平方而衰减，所以从右室心尖部起搏时其冲动到达左侧旁道心室端时，起搏强度已衰减，而左室起搏距旁道近，衰减少，直接激动旁道即靶点心室侧，使隐匿旁道更易显示［７］。BaiR报道该例Ｗ_P_W综合症患者，仅在右心室流出道或左心室快频率刺激才表现为室房1：1逆传，在其余心室部位刺激均表现为旁道逆传阻滞［５］。本组病例左右心室起搏室房传导均一致，除外了右室起搏不能显示完全的个别隐匿旁道。

因此，在电生理检查及射频消融过程中，应警惕少数旁道发生间隙性室房逆传阻滞，应注意室房逆传阻滞时最早心房激动点是否为希氏束电位，并加做左心室刺激以验证，以免漏诊，尽量减少旁道术后复发率。

【参考文献】［1］中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会导管消融学组.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）［Ｊ］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（2）：81-95.［2］刘书旺，李红梅，李晓梅，等.频率依赖性隐匿性房室旁道伴发的心动过速及射频消融［Ｊ］.中国介入心脏病学杂志，2004，12（1）：31-34.［3］惠杰，蒋文平，宋建平，等.房室旁道间隙性逆传阻滞的探讨［Ｊ］.心电学杂志，2000，19（3）：131-133.［4］KojiAzegami,FumioSuzuki,ManabuKurabayashi,etal.DemonstrationofPhase_3andPhase_4RetrogradeBlockinaSecondConcealedAccessoryPathwayAfteranInitialSuccessfulRadiofrequencyAblationofa“Normal”ConcealedAccessoryPathway.［Ｊ］.JpnCircJ,2000,64（2）:147-150.［5］BaiR,TrittoM,DiBiaseL,etal.Pacingsiteandbradycardiadependentretrogradeconductionblockoveranatrioventricularaccessorypathway［Ｊ］.Europace,2006Jun,8（6）438-442.［6］FrazierDW,PackerDL,StantonMS,etal.Unmaskingofretrogradeconductionbyisoproterenolinaconcealedaccessorypathway［Ｊ］.PACE,1995,18（3）:492-497.［7］姚焰，王方正，张奎俊，等.左心室刺激在射频消融左侧房室旁路中的价值［Ｊ］.中华心律失常杂志，2001，5（5）：286-289.

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