房室传导阻滞

房室传导阻滞

房室传导阻滞Atrioventricularblock，AVBAtrioventricularblockI44.0房室阻滞叶任高：《内科学・第六版》房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束，以及束支等不同的部位。原有数据库资料房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程异常延迟或中断。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束，以及束支等不同的部位。叶任高：《内科学・第六版》正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞（莫氏Ⅰ型），与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。其他导致房室阻滞的病变有：急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤（特别是心包间皮瘤）、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、Lyme病（螺旋体感染、可致心肌炎）、Chagas病（原虫感染、可致心肌炎）、粘液性水肿等。Lev病（心脏纤维支架的钙化与硬化）与Lenegre病（传导系统本身的原发性硬化变性疾病）可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的病因。原有数据库资料房室传导阻滞可分为暂时性和持久性。根据阻滞程度分为三大类：（一）一度房室传导阻滞或房室传导延迟，指P-R间期延长。（二）二度房室传导阻滞。指心房冲动经过一次或数次传导后发生一次或多次不能传入心室。（三）三度房室传导阻滞或称完全性房室传导阻滞，指房室间的传导完全被阻断，全部心房冲动不能进入心室。病因常见于各种心肌炎，药物（如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺等）作用，迷走神经张力过高，电解质紊乱（如高血钾、低血钾等），冠心病，包括急性心肌梗死、心肌病或原因不明的束支纤维化，心脏直视手术、创伤，或原因不明的主动脉瓣钙化，先天性心脏病或先天性完全性房室传导阻滞等。叶任高：《内科学・第六版》（一）第一度房室阻滞：每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20s。房室传导束的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。如QRS波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都在房室结，极少数在希氏束本身；QRS波群呈现束支传导阻滞图形者，传导延缓可能位于房室结和（或）希氏束-普肯野系统。希氏束电图记录可协助确定部位。如传导延缓发生在房室结，AH间期延长；位于希氏束-普肯野系统，HV间期延长。传导延缓亦可能同时在两处发生。偶尔房内传导延缓亦可发生PR间期延长。（二）第二度房室阻滞：叶任高：《内科学・第六版》通常将第二度房室阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型又称文氏阻滞（Wenchebachblock）。1．第二度Ⅰ型房室阻滞：这是最常见的第二度房室阻滞类型。表现为：（1）PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。（2）相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。（3）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3：2和5：4。在大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波群正常，极少数可位于希氏束下部，QRS波群呈束支传导阻滞图形。第二度Ⅰ型房室阻滞很少发展为第三度房室阻滞。2．第二度Ⅱ型房室阻滞：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束一普肯耶系统。若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内。2：1房室阻滞可能属Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞。QRS波群正常者，可能为Ⅰ型；若同时记录到3：2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确诊为Ⅰ型阻滞。当QRS波群呈束支传导阻滞图形，需作心电生理检查，始能确定阻滞部位。（三）第三度（完全性）房室阻滞：此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为：1．心房与心室活动各自独立、互不相关；2．心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；3．心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率约40～60次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。心电生理检查如能记录到希氏束波，有助于确定阻滞部位。如阻滞发生在房室结，心房波后无希氏束波，但每一个心室波前均有一个希氏束波。如阻滞位于希氏束远端，每一个心房波后均有希氏束波，心室波前则无希氏束波。叶任高：《内科学・第六版》第一度房室传导阻滞患者通常无症状。第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏。第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不适。当第（一）二度房室阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，严重者可致猝死。第一度房室阻滞听诊时，因PR间期延长，第一心音强度减弱。第二度Ⅰ型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第二度Ⅱ型房室传导阻滞亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化。第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音）。如心房与心室收缩同时发生，颈静脉出现巨大的a波。原有数据库资料第一度房室传导阻滞多无症状或体征。可发现第一心音变低钝。第二度房室传导阻滞时症状与心室率的快慢有关，当心室脱漏仅偶尔出现时，病人多无症状或偶有心悸。如心室脱漏频繁而致心室率很慢时，可有乏力、头晕、胸闷甚至发生心源性昏厥。体检发现心音和脉搏脱漏。第三度房室传导阻滞时症状取决于心率缓慢程度和原发病的心功能状态，可有头晕、乏力、胸闷，严重者发作心源性昏厥或发生心力衰竭。体检发现心律完全规则，心率仅25-40次/分钟（先天性完全性房室传导阻滞者偶可达60次/分钟），第一心音强弱不等，有时特别响亮（开炮声），是房室收缩时相异常变动的结果，偶可听到心房音。由于心室舒张期充盈量和每搏输出量增大，脉压较大，有水冲脉，日久心脏增大。原有数据库资料（一）轻度房室传导阻滞多见于迷走神经兴奋、洋地黄过量、急性风湿热、急性下壁心肌梗塞。重度的房室传导阻滞多见于冠心病、病窦综合征、特发性双束支纤维化症、慢性风湿性心脏病、心肌病及心肌炎后遗症等。（二）Ⅰ度房室传导阻滞可无明显症状，Ⅱ度者常有心悸、胸闷或无症状。Ⅲ度有严重的心率缓慢者，甚至发生阿-斯（Adams-Stokes）综合征。（三）心电图检查。叶任高：《内科学・第六版》应针对不同的病因进行治疗。第一度房室阻滞与第二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。阿托品（0.5～2.0mg，静脉注射）可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素（1～4μg/min静脉滴注）适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。以上药物使用超过数天，往往效果不佳且易发生严重的不良反应。仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。因此，对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。原有数据库资料（一）病因治疗：病因治疗包括解除迷走神经张力、纠正电解质失调、停用有关药物（如用抗生素治疗急性感染，肾上腺皮质激素抑制炎症，阿托品等解除迷走神经的作用，用克分子乳酸钠静脉滴注治疗高血钾，以氯化钾静脉滴注治疗低血钾等）。急性心肌炎、心脏直视手术损伤或急性心肌梗死引起的房室传导阻滞者，可试用肾上腺皮质激素治疗。（二）药物治疗：1.第一度与第二度第I型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理，但应避免应用抑制房室传导的药物。嘱病人走动，或用小剂量阿托品或麻黄素可使文氏现象暂时消失。2.对第二度Ⅱ型房室传导阻滞有QRS波群增宽畸形。临床症状明显，尤其是发生过心源性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。3.完全性房室传导阻滞，心室率在40次/分钟以上，又无症状者，可不必治疗。如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品或小剂量异丙肾上腺素舌下用药。如症状明显或发生过心源性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素并准备安置人工心脏起搏器。原有数据库资料（一）治愈：Ⅰ度及Ⅱ度AVB者经治疗后，房室传导阻滞恢复正常；高度及Ⅲ度AVB者经安置人工心脏起搏器后症状消失，室率控制在正常范围内。（二）显效：Ⅰ度和Ⅱ度房室传导阻滞消失或传导阻滞Ⅲ度变为Ⅰ度者。（三）有效：用药后Ⅰ度房室传导阻滞P-R缩短0.04秒以上，或传导阻滞Ⅱ度变为Ⅰ度，或Ⅲ度房室传导阻滞变为Ⅱ度，或心率增快20%以上。（四）无效：用药后无变化。（五）恶化：用药后传导阻滞更明显或心率较前减慢20%。原有数据库资料（一）积极防治原发病，及时控制、消除原发病因和诱因是预防本病发生的关键。（二）慢性完全性传导阻滞、病变窦房结综合征，如室率过慢，心排血量不足以维持一般体力劳动的需要时，要考虑安置人工心脏起搏器，以防止心脑综合征的发生。（三）慢性完全性传导阻滞，最好不用洋地黄制剂，因其可增加阻滞的程度，对伴有心脑综合征的病人，应禁用洋地黄制剂，因易加重此综合征的发生。在稳定的完全性房室传导阻滞伴心衰时，可慎用洋地黄。原有数据库资料本病的发生多由于心、肾、脾阳气衰微，阴寒内盛及痰阻、血瘀、寒邪引起。原有数据库资料本病病位在心、证属虚实夹杂。常见的病机如下：（一）气阴两虚：素体不足，或思虑过度，积劳虚损，耗伤心气、损伤心阴；心气虚损，则运血无力，血滞心脉；心卫不足，则心失濡养，心脉不畅，发为本病。（二）心肾阳虚：先天不足，肾阳素虚，或年高体弱，命门火衰，或久病不愈、劳倦内伤而及肾阳，或寒湿饮邪损伤心阳。若肾阳素亏、不能温煦心阳，或心阳不能下交于肾，日久均可成心肾阳虚而发病。（三）阳虚欲脱：素有心气虚弱，或心阳不振，或失治导致心阳大伤，则血行失运而神失所养，血不载气，气亦失其温煦而成本病。（四）心血瘀阻：久病体虚，心气不足或心阳虚衰，不能温通血脉，即可引起心脉不通，瘀血阻滞，或七情所伤，导致气机郁结，气滞血瘀，或同痰浊内阻脉络，皆可造成心脉瘀阻心脉。原有数据库资料（一）心阳虚弱证：1.证候：心悸气短，动则加剧，或突然昏仆，汗出倦怠，面色s白，或形寒肢冷。舌淡苔白，脉沉弱或沉迟。2.证候分析：心阳虚弱，心失温煦，则心悸；阳气虚，动则耗气，故气短，动则加剧；阳气虚极，欲脱，气随津脱，突然昏仆，汗出倦怠；阳虚不能温煦，贝视面色咣白，形寒肢冷；舌淡苔白，脉沉弱或沉迟为阳虚之象。（二）心肾阳虚证：1.证候：心悸气短，动则加剧，面色皎白，形寒肢冷，腰膝酸软，眩晕耳鸣，小便清长，舌质淡苔白，脉迟结代。2.证候分析：心肾阳虚，心阳虚心失温养，肾阳虚肾失摄纳，故心悸气短，动则加剧；阳虚失于温煦，则面色恍白，形寒肢冷；肾虚则腰府失养，清窍失充，膀胱气化失职，故见腰膝酸软，眩晕耳鸣，小便清长；舌质淡苔白，脉迟结代，为阳虚之象。（三）气阴两虚证：1.证候：心悸气短，乏力，失眠多梦，自汗盗汗，口干，五心烦热，舌红少津，脉虚细或结代。2.证候分析：素体不足，或思虑过渡，积劳虚损，损伤心之气阴，心气不足，则心悸、气短、乏力、自汗；心阴不足，虚火内扰心神，则失眠多梦；五心烦热，盗汗；虚火灼津，则口干；舌红少津，脉细弱或结代，乃气阴两虚之征。（四）痰湿阻络证：1.证候：心悸气短，咳嗽有痰，胸痛彻背，头晕目眩，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或结代。2.证候分析：痰湿阻于心中，心阳不展，则心悸气短；肺气失宣，则咳嗽有痰；心脉不畅，则胸痛彻背；痰浊中阻，清阳不升，则头晕目眩；舌质淡，苔白，滑脉弦滑或结代，均为痰湿阻络之象。（五）心脉瘀阻证：1.证候：心悸气短，胸闷憋气。或刺痛阵作，牵引肩背，自汗，四肢厥冷，唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或结代。2.证候分析：瘀血内阻于心脉，气血不通，心失所养，则心悸气短，胸闷憋气，或刺痛阵作，牵引肩背；瘀血内阻，经脉气血不畅，则四肢厥冷；唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或结代，均为瘀血内阻之象。（六）元阳欲脱证：1.证候：汗出如珠，面色青灰，呼吸气微，四肢厥冷，精神萎顿，或昏厥。舌质淡，脉结代或微欲绝。2.证候分析：元阳欲脱，津随气脱则汗出如珠；阳虚内寒，机能减退，则面色青灰，四肢厥冷，精神萎顿；气脱则呼吸气微，或昏厥。舌质淡，脉结代或微欲绝均为阳气欲脱之象。原有数据库资料（一）辨证选方：1.心阳虚弱证：治则：温阳益气。方药：人参四逆汤（《伤寒论》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。药用红参、制附片、干姜、炙甘草、桂枝、白术、茯苓。方义：方中以红参、制附片大补元阳之气；干姜、桂枝温阳通脉；白术、茯苓益气健脾；甘草调和诸药。加减：若见水肿者，加防己、泽泻、车前子、益母草、丹参以活血利水。若有血瘀者，加丹参、赤芍、红花、枳壳以活血化瘀。2.心肾阳虚证：治则：温补心肾。方药：参附汤（《正体类要》）合右归九（《景岳全书》）加减。药用人参、黄芪、熟地、制附片、枸杞、桂枝、鹿角胶。方义：方中人参、黄芪大补元气；附片、桂枝加血肉有情之鹿角胶，温补肾阳，填精补髓；熟地、枸杞、杜仲滋肾，养肝补脾。加减：若水肿较甚者，加猪苓、茯苓、椒目、大腹皮以利水消肿。若血瘀内阻者，加益母草、泽兰、红花以活血化瘀。3.气阴两虚证：治则：益气养阴。方药：生脉散（内外伤辨惑论口合炙甘草汤《伤寒论》）加减。药用党参、炙甘草麦冬、五味子、丹参、龙骨、牡蛎、生地、肉桂。方义：方中以党参、炙甘草益气补心脾；麦冬、五味子养阴敛汗；丹参、生地养血；龙骨、牡蛎镇心定悸；肉桂温通心脉。加减：若血瘀重，兼有胸闷而痛，舌有瘀斑者，加川芎、红花、赤芍、降香以活血化瘀若兼有痰湿，出院头晕目眩，呕吐痰涎或胸脘痞闷者，加瓜蒌、半夏、竹茹、南星等除痰化浊。4．痰湿阻络证：治则：化痰除湿通络。方药：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合六君子汤（《妇人良方》）加减。药用瓜蒌、薤白、半夏、茯苓、白术、党参、陈皮、桂枝、炙甘草、砂仁。方义：方中以瓜萎开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白辛温通阳、豁痰下气；茯苓、白术、党参益气健脾；陈皮、砂仁理气化湿开胃；桂枝温通经脉；炙甘草调和诸药。加减：若血瘀明显者，加丹参、枳实、郁金、元胡以活血化瘀。若痰多而有寒象者，加附片等以温阳化痰。若痰多而眩晕者，加天麻、菊花等清利头目。5．心脉瘀阻证：治则：温阳益气，活血化瘀。方药：参附汤（《正体类要》）合冠心Ⅱ号方（郭士魁方）加减。药用人参、附片、淫羊藿、桃仁、川芎、红花、当归、麻黄、细辛。方义：方中以人参、附片益气温阳；淫羊藿、麻黄、细辛温阳法寒；桃仁、川芎、红花、在当归活血化瘀。加减：若阳损及阴，阴阳两虚者，加枸杞、麦冬、生地以滋补阴血。6．元阳欲脱证：治则：回阳固脱。方药：参附龙桂汤（《经验方》）。药用人参、黄芪、附片、炙甘草、山萸肉、煅龙骨、肉桂。方义分析：方中以人参、黄芪，附片补气回阳救逆；炙甘草益气；山萸肉温阳益肾；煅龙骨潜阳；肉桂温通血脉。加减：若兼有阴虚者，加玉竹、天冬、太子参以养阴生津。若夹痰浊血瘀者，可分别加陈皮、枳壳，半夏、丹参、红花、郁金以理气化湿或活血化瘀。（二）单方验方：1.红参：9-15g，水煎服，每日1剂：或切片咀嚼，适于阳气虚弱型。2.补骨脂：30-60g，水煎服，每日1剂，亦适用于阳虚型。（三）针灸：1.体针：法一：针刺双侧内关、太渊穴，每次捻针20分钟。法二：取主穴神门，大陵，配穴心俞、完骨、膈俞、神堂、志室、膻中。每日1次，12次为1疗程。法三：选穴：第一组：内关、神门，配足三里；第二组：心俞、神堂，配三阴交。具体方法，取上述两侧穴，针刺心俞、神堂时取俯卧位，针身与皮肤呈70度角，向脊柱方向斜刺，深度1寸，余穴按常规法针刺行针。两组穴位交替使用，每日1次，留针30-45分钟，中间行针2次，每次约1分钟，7天为1疗程。法四：选心俞、厥阴俞、通里、太冲穴，随证加减。每日1次。法五：针刺人中、内关、足三里，用强刺激，持续施治5-10分钟，艾灸百分、气海、关元。对厥脱证急救用之。2.耳针：选穴内分泌、心、神门、交感、胃、皮质下等，用胶布固定王不留行子，每天按压2-3次，每次5分钟，保留5-7天。（四）推拿按摩：取心俞、隔俞、至阳及臂部内侧穴，采用点、揉、按等手法，在上述穴位上进行刺激，手法由轻到重，每日1次，每次为15分钟，10次为1疗程。（五）其它疗法：1.气功：取坐式或靠坐式，自然呼吸，意守两上肢内侧，两中指尖点触80-90次/分。每日两次，每次半小时。2.食疗：时食以清淡食物为宜，可食瘦肉、动物心脏等，忌食油腻、辛辣、酒、烟等物。并可配合以下食物治疗。（1）百合60g，煎取汁，鸡蛋黄2只，打入搅匀，加糖煮熟，日分2次服用。（2）龙眼肉30g，远志、丹参各15g，水煎加糖，日分2次服用。原有数据库资料窦性心动过缓如心率不低于50次/分，可不治疗，如心率低于每分钟40次/分，常引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍时，可用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率，并可根据中医辨证加用中药治疗。病窦及房室传导阻滞患者，首先应中西药结合。针对原发病治疗，如病情严重，效不明显或继续加重者，可考虑按起搏器治疗。1.叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P2082.原有数据库资料