经肛门巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠28例临床经验

经肛门巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠28例临床经验首席医学网2009年03月22日23:06:43Sunday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：王治军，张海玉，赵继学，杨慧作者单位：吉林大学第一医院小儿外科，吉林长春130021

【摘要】目的：总结经肛门巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠的手术方法、手术疗效等临床经验。方法：采用经肛门巨结肠根治术治疗先天性巨结肠28例，对其手术疗效、并发症及术后控便能力等进行评价。结果：平均手术时间90min（60～150min），术中切除结肠20～40cm，失血平均约30ml。术后随访1年，大便次数为0～3次/d，2例控便能力差，但无完全大便失禁。结论：肛门巨结肠根治术是治疗先天性巨结肠的全新术式，手术疗效好，并发症少，值得推广。

【关键词】巨结肠；先天性；肛门

我院自2004年1月～2008年7月采用经肛门巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠28例，术后定期随访1年，现报告如下。

1.1一般资料：患者28例，其中男25例，女3例。年龄1个月～5岁，其中1个月1例，1～3个月2例，3～6个月11例，6个月～1岁10例，1岁～2岁3例，5岁1例。临床表现均有生后胎粪排出延迟，间断性腹胀，进行性排便困难。经钡灌肠确诊为先天性巨结肠，并确定病变范围。其中直肠与乙状结肠交界处以下11例，乙状结肠中部以下13例，乙状结肠与降结肠交界处以下2例，达降结肠2例。

1.2术前准备：首先术前常规清洁灌肠1～2周，同时完善血常规及血液生化等常规检查，维持患儿的水、电解质平衡，有贫血患儿纠正贫血。术前2d予流质饮食，术前24h甲硝唑（30～50mg/kg）稀释液30～50ml保留灌肠，早晚各1次，做肠道准备。对存在小肠结肠炎者则待治疗好转后手术。

1.3手术方法：手术采用分离+骶管麻醉+静脉吸入麻醉的方法，留置导尿。患儿取截石位，于肛周缝合8针牵开肛门。暴露齿状线，于齿状线上方0.5cm处环行切开直肠黏膜。用电凝电刀沿黏膜下层间隙剥离直肠黏膜，至腹膜返折水平，在直肠前方切开浆肌层及腹膜返折进入腹腔。边切断肠系膜，边于直肠肌鞘内拖出结肠，直至扩张段15cm处或巨结肠上移行段处。术中取全层肠壁组织送快速冰冻活体组织病理检查，确认神经节细胞的含量后，确定切除范围，切除其远端肠管，纵行切开直肠后鞘后壁，将近端结肠全层与齿状线上方的切口对齐缝合。4例狭窄段较长的病例在左中腹开4cm长的小切口，松解脾结肠韧带及结肠系膜，使病变肠管完全脱出肛门外。术后留置导尿管1d，术后第2天停胃肠减压，进流质饮食，常规给予抗生素3～5d，保持肛门清洁，并进行肛周理疗，术后第5天出院。术后第3周开始扩肛并持续3～6个月，定期随访1年。

1.4手术结果：手术时间平均90（70～150）min，切除肠管20～40cm，平均30cm，术中失血平均30（10～100）ml，术后20h左右肠功能恢复。术后无粘连性肠梗阻及肛瘘等并发症。

1.5随访结果：大便次数：术后1周排便多为2～4次/d，1个月2～3次/d，6个月0～3次/d，1年基本恢复正常。大便控制情况，参照Teitelbaum等的评分法［1］：正常（10分）22例，占78.6%；好（6～9分）4例，占14.3%；欠佳（1～5分）2例，占7.1%，其中1例新生儿，1例为5岁患儿；差（0分）0例。

1948年Swenson等人提出先天性巨结肠的病因：即结肠的远端肠壁内没有神经节细胞，处于痉挛狭窄状态，丧失蠕动和排便功能，致使近端结肠蓄便、积气，而续发扩张、肥厚的不完全性肠梗阻。治疗原则是切除无神经节细胞肠段及继发扩张的部分肠段，使排便排气通畅。其传统术式有：Swenson法、Rehbein法、Duhamel法、Soave法等。这些术式均需剖腹手术，时间长，出血多，创伤大，术后容易发生肠粘连、肠梗阻、肠瘘等并发症，术后切口不美观，住院时间长，费用高［1］。

自从DelaTorre-Mondragon等［2］和Albanese等［3］分别在1998年和1999年报道用经肛门巨结肠根治术治疗先天性巨结肠获得成功的消息后，这种手术方法在世界逐渐推广，并获得良好的疗效。笔者从2004年开展此术式并积累了一定的临床经验，认为经肛门巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠的优点主要有：①不需要开腹，创伤小，从而避免腹腔污染机会和并发粘连性肠梗阻、肠瘘等并发症；②患儿肠功能恢复快，术后进食早，缩短住院时间，降低费用；③手术出血少，不需输血；④直肠肌鞘保留较完整，不损伤外括约肌，术后大便控制功能较好，很少发生污粪；⑤微创美观：此术腹部无切口疤痕或小疤痕，达到了最佳的美观效果；⑥手术年龄提前：新生儿可以耐受手术。

笔者的体会：①分离直肠黏膜是手术操作的关键。过薄易分破黏膜，造成黏膜残留致鞘内感染；过厚易损伤内括约肌，影响排便控制能力。所以分离应在黏膜下间隙进行。②手术中切缘取直肠齿状线上0.5cm，如切缘距齿状线过长，遗留直肠无神经节细胞段较长，术后便秘和腹胀等症状易复发；过短容易损伤外括约肌，造成肛门污粪［4］。③术中牵开肛门注意尺度，避免为暴露术野而过度牵拉，造成人为肛门括约肌的损伤。④术中应常规进行快速冰冻病理检查，确定切除肠段的范围，有的短断型巨结肠不一定切除整个乙状结肠。⑤在固定肠管前要注意拖出的肠管是否扭转。⑥最佳手术年龄在3个月～1岁，新生儿期麻醉危险大，肛门较小，而年龄较大患儿盆腔较深，操作困难，均容易过度牵拉造成人为损伤，而影响排便控制能力。

【参考文献】［1］TeitelbaumDH，DrongowskiRA，ChamberlainJN，etal.LongtermstoolingpatemsininfantsundergoingprimaryendoerctalpullthroughforHirshchspung′sdisease［J］.JPediatrSurg，1997，32：1152.［2］DelaTorre-MondragonL，Ortega-SalgadoJA.Transanalendorectalpullthro-ughforHirschspring'sdisease［J］.JPediatrSurg，1998，33（8）：1283.［3］AlbaneseCT，JenningsRW，BairdSmith，etal.Perinealone-stagepull-throughforHirschspring'sdisease［J］.JPediatrSurg，1999，34（3）：377.［4］郑珊，肖现民.经肛门SoaveⅠ期拖出根治术治疗小婴儿先天性巨结肠［J］.中华小儿外科杂志，2001，22（5）：267.

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