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时间：2004-2-217:51:00
作者:漳州市医院 漳州市医院（363000） 邓继平 林玉霜 吴跃坤<br> 我院自1999年来为4例胸主动脉瘤（ThoracAorticAneurysms,T.A.A）行人造血管置换术,其中3例在非体外循环下手术,1例则在部分体外循环下置换血管,现将麻醉处理报告如下。<br>1 病例介绍例1～例3均为男性;年龄46～72岁。入院后经B超、CT、MRI等检查诊断为胸降主动脉瘤。1例EKG示快速房颤。2例有原发性高血压期病史,其中1例为DeBakey夹层胸降主动脉瘤,以急诊入院,血压为20.7/10.3kPa,给予镇静、降压、吸氧、抗感染等前期处理。麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g,东茛菪碱0.3mg,杜冷丁50mg。硬膜外穿刺取T8～9,注1.6%利多卡因与0.2%地卡因混合液。穿刺桡动脉及颈内静脉,连接“惠普”监护仪连续监测BP、HR、EKG,SPO2、CVP、T及尿量。待硬膜外麻醉平面出现后开始全麻诱导。用药为咪唑安定0.25mg/kg,芬太尼7μg/kg,潘库溴胺0.1mg/kg,插管后接Ohmeda麻醉机行机控呼吸。术中芬太尼、潘库溴胺间断推注,安氟醚吸入维持麻醉。根据手术过程追加硬膜外药量。以上3例均在非体外循环下阻断胸降主动脉进行血管置换,阻断主动脉时间分别为45、50、60min。采用自然降温鼻温33～34℃,手术时间3.5～4.5h。<br>例4,患者男,46岁,59kg。以左肩部酸痛一年余为主诉入院。彩超、CT及MRI示DeBakeyI型夹层动脉瘤。夹层从主动脉根约4cm远端的胸主动脉至腹主动脉分叉扩张,最大径为5.6cm,破裂口位于主动脉降部,中断范围1.1cm。<br>麻醉及体外循环过程:苯巴比妥钠0.1g,东茛菪碱0.3mg,术前30min肌注。入室穿刺桡动脉,股动脉,颈内静脉,连续监测EKG、HR、SPO2,上、下肢动脉压,CVP、及尿量。诱导咪唑安定6mg,芬太尼0.5mg,潘库溴胺12mgγ-OH1.5g后插入37#双腔气管导管,机控呼吸。间断推注芬太尼、潘库溴胺及少量安氟醚吸入维持麻醉。肝素化后经左侧股动脉插管,左房插管进行部分体外循环。术中用硝普钠及硝酸甘油微泵注维持桡动脉压14～16/8～8.6kPa,股动脉压1～20/21～6.2kPa。入胸探查开始行单侧肺通气至体外循环转流结束。开放双肺通气的同时及时快速从双腔管吸出肺内血液,以防血凝引起气道阻塞。整个体外循环转流192min,降主动脉阻断182min,全程鼻温33℃,手术结束换气管单腔管后用多巴胺及硝普钠调控循环回ICU病房。<br>2 讨论<br>胸主动脉瘤患者施行人造血管置换术,依病情轻重及手术难度可进行常温、低温及体外循环三种基本麻醉方法。精巧熟练的麻醉技能,如何掌握血流动力学变化及其结果的规律乃大血管手术麻醉的关键〔1〕。阻断及恢复胸主动脉血流势必引起血液动力学激烈波动。我们根据桡动脉及中心静脉监测数据,配合术者阻断及开放主动脉的动作,在降压、升压、增容、利尿等环节上,合理、及时、灵活应用硝普钠、硝酸甘油及多巴胺等药物调控心脏的前后负荷,维持适当的血压和心率,保持心血管系统的功能在代偿范围内。主动脉阻断时,加大硝普钠或硝酸甘油用量,控制血压在11～13.5/7～8kPa,临开放主动脉,停止使用以上两药,通过两条静脉及颈内静脉路,快速滴入液体,包括全血、血小板、冷沉淀、血代、平衡液、碳酸氢钠等。维持CVP在15cmHO,必要时使用多巴胺,及时补钾。例1～3采用全麻联合胸段硬膜外阻滞,利用硬膜外阻滞的作用,扩张相应的血管以耐受适量的容量负荷,为主动脉的阻断提供有利条件〔2〕,保证血流动力学的相对稳定。例4病变部位长,手术难度大,除行部分体外循环,还采用双腔气管导管行单侧肺通气,以便手术操作。单侧肺通气时SPO2仅达80%～90%,间断行手控血压呼吸使SPO2达93%～96%之间。过度增加一侧肺的容量压迫了小的肺泡内血管,增加肺的血管阻力使血液转向术侧肺〔3〕。原有的肺高压加之术中对肺及肺血管的牵拉、挤压,造成肺血管机械性损伤。部分体外循环后,肺间质水肿、出血、肺血管床充血,在开放主动脉改双肺通气时,从萎陷的肺侧吸出大量的血性液体约500ml。此刻及时快速的气管内吸引很重要,也是保证呼吸道通畅,解除低氧血症,使手术顺利完成的最有效措施,不可忽视。<br>参 考 文 献<br>1.孙大金.心脏大血管手术麻醉的进展.临床麻醉学杂志,1996,12（2）:78.<br>2.朱小平,等.硬膜外阻滞加浅全麻于胸降主动脉和胸腹主动脉置换.临床麻醉学杂志,1996,12（6）:316.<br>3.刘俊杰,赵俊,等.现代麻醉科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1987,41～42.<br>福建医药杂志2001年第23卷第4期
