【关键词】儿童先天性高肩胛症手术治疗
先天性高肩胛症是小儿矫形外科的
胚胎期第3
2病理改变
骨和肌肉均有异常。胸带胚基形成的改变和肩胛骨冈下脊柱缘骺早期生长的改变使肩胛骨发育不良，肩胛骨高宽比明显变小[2]，并形成肩椎骨桥。肩椎骨桥是引起畸形的重要原因，由骨、软骨、纤维或几种组织混合构成。肩胛骨周围的肌肉常发育不良，斜方肌下部可缺如，菱形肌和提肩胛肌常发育不良或部分纤维化。同时可与其他一些先天性畸形同时存在，如颈胸椎的半椎体，颈椎侧弯，脊柱裂，肋骨缺如，肋骨融合等。
高肩胛畸形主要影响患儿的外部美观及肩关节的活动功能。两侧肩部不对称，患侧肩胛骨的上角可达第4颈椎，其下角可达第2胸椎。患侧肩部外展受限。先天性高肩胛目
轻度畸形不适宜矫正;中等度畸形，可切除肩胛骨的上极;严重畸形，必须对肩胛骨进行复位。经典的手术方法主要包括Woodward术式和Green术式。在两种手术方式的基础上，衍生出了很多改良术式。
Woodward术式是通过中线切口进行显露，松解斜方肌和菱形肌，切除肩椎骨，将肩胛骨复位。DendaneAM[3]等报道运用Woodward术式治疗了6例儿童（4名女孩，2名男孩）。手术时的年龄4～15岁（平均10岁）。随访时间8个月～10年（平均4年2个月）。术后肩关节外展改善平均40°（30°～75°）。功能和外观结果评定为优3例，良2例，可1例。作者认为4岁以内是行肩胛骨移位手术的适宜年龄。GreitemannB[4]等回顾性及部分前瞻性的研究了37例先天性高肩胛儿童，其中34例合并其它畸形，23例行手术治疗。术后随访了2～18年（平均10年）。仅有外观畸形的采用部分切除肩胛骨上角的术式，合并功能障碍的推荐Woodward术式。
BorgesJL[5]等运用改良Woodward术式（通过切除肩胛骨突出的中上部来矫正该畸形）治疗了15例先天性高肩胛儿童。术前患肩外展角度平均为115°，随访时外展功能改善为平均150°。除了1例儿童外，其他的外观通过Cavendish分级评定均获得了改善。最后随访时除2例儿童外其他骨骼均发育成熟。86%的儿童对术后效果感到满意。他们的
Green术式是游离肩胛骨的所有肌肉附着点，分离肩椎骨索带，旋转肩胛骨，将肩胛骨下移到
除了Woodward、Green及其改良术式，很多作者运用其他方法进行手术治疗，也取得了较好的临床效果。
PozdeevAA[10]运用独特的手术方式治疗了36例严重的先天性高肩胛儿童，具体操作方式为：避开上肩胛骨的血管神经束，通过恢复肩胛骨与胸廓的接触表面来矫正肩胛骨畸形，固定肩胛骨于新的位置，分离椎旁肌肉，将其缝合于肩胛骨的中部。肩部外观术后分析优57.5%，良42.5%。肩关节术后功能改善优47.5%，良52.5%。认为治疗严重先天性高肩胛患儿，该种手术方式值得推荐。McMurtryI[11]等治疗了12例病人，通过肩胛骨垂直截骨治疗肩胛骨畸形，在16岁左右施行，平均随访了10.4年。术后肩关节平均外展增加53°。用Cavendish分级法，术后外观平均改善了1.5级。功能和外观的改善没有随时间变差。推荐该术式可以矫正中度畸形并功能障碍者。ZhangZM[12]等通过切除肩胛骨的冈上部分来治疗高肩胛畸形。如有肩椎骨也一并切除。采用改良的倒L型切口，松解肩胛骨内侧挛缩的组织。治疗了26例（28处肩），随访10个月～7年（平均3.9年）。18处肩术前外展小于120°，平均改善52°。10处肩术前外展
臂丛神经损伤是术后严重并发症，为预防臂丛神经损伤，王红强等[14]建议对8岁以上儿童，畸形在Ⅲ-Ⅳ级，拟行肩胛骨下移术者，应同时行锁骨截骨术，以避免臂丛神经麻痹发生。但是，也有作者[15]认为在大年龄儿童中，除非十分必要，一般不行锁骨截骨，如行锁骨截骨，最好行术中肌电图监测，预防神经损伤的发生。
三维CT在先天性高肩胛症的治疗中运用越来越广泛。通过三维CT，能清晰地显示先天性高肩胛的骨性病理改变，通过旋转可以在任意角度观察，并能定量测量具体反映肩胛骨的形态，有利于术前更全面了解病理改变[16]。术前三维CT检查便于手术操作方案的制定，避免了手术操作的盲目性，减少医源性并发症的发生[17]。
总之，儿童先天性高肩胛症的治疗要做到个性化，术前计划好手术方案，术中轻柔操作，术后及时地指导功能锻炼，才能取得良好的手术效果。
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作者单位：西安市红十字会医院儿骨科，710054
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