改良Roux-Y消化道重建术的临床研究
【摘要】目的；探讨改良Roux-Y消化道重建的临床意义。方法：在距Trcitz韧带15cm左右处与胆总管或胃的断端行端侧吻合，取距这一吻合口向输出袢约40cm和向输入袢5cm左右处作一空肠的侧侧吻合，然后在接近第一个吻合口处关闭输入袢肠管。结果：297例术后恢复顺利，住院期间未发现其它特殊并发症。出院后随访时间最长14年，最短6个月，随访率为76%，随访期间未发现有与手术相关并发症。结论：改良Roux-Y消化道重建术保留了标准Roux-Y术式的优点，与其相比，更符合正常的解剖、生理。
【关键词】Roux-Y消化道重建
【中图分类号】
【文献标示码】
ClinicalstudyonmodifiedRoux-Ydigestivetractreconstruction.
Objective:ToexploretheclinicalsignificanceofmodifiedRoux-Ydigestivetractreconstruction.Methods;Thejejunumwasend-to-sideansatanosisedwithcholedochusorstomachstumpat15cmfromTreitzligament,andtheinputloop40cmfromtheanastomsesandtheoutputloop5cmfromtheanastomsiswasside-to-sideanastomsised,thentheinputintestinewasclosednexttothefirstanatomsis.Tesults:297caseswererecoveredsmoothly.Andnonespecialcomplicationoccurredinhospital.Thefollow-upratewas76%,thetimerangefrom6monthsto14years.Operation-relatedcomplicationwasn’tfoundduringfollow-upperiod.Conclusion:ThemodifiedRoux-Ydigestivetractreconstructionnotonlyretainedtheadvantageofthestandardone,butalsowasmorecoincidentalwithnormalanatomyandphysiology.
消化道疾病是我国发病率较高的疾病，在消化道外科中，消化道的重建有着十分重要的地位。为了使重建后的消化道更符合解剖和生理，使手术操作简单易行并减少各种术后并发症（如吻合口瘘，返流性感染等），许多外科学者进行了大量的研究，创立了各种各样的重建吻合方法。在众多的重建术式中，Roux-Y重建术较为优越。它最早应用于胃切除术后并发症的处理，以后应用范围不断拓展，它是目前胆道外科应用最广的内引流术式。近年来，由于对返流性胃炎及残胃癌研究的不断深入，Roux-Y术式在胃肠吻合及食管空肠吻合的应用又有增多的趋势。但此种术式也存在操作较复杂，需横断肠管，术中潜在污染和术后仍有一定返流等不足。针对这些问题，我们设计出了新的改良术式，并广泛应用于食管、胃、胆道的重建和腹内各种囊肿的内引流术中。经过300例的临床观察、比较、分析和随访，我们认为新的改良术式优点突出，临床效果满意。现报告如下：
1资料与方法：
1．1一般资料：自1984年至2000年，我们行改良Roux-Y消化道重建术300例。男186例，女114例。年龄3-78岁，平均44岁。其中食管空肠吻合12例，胃空肠吻合48例，胆管空肠吻合203例，上腹部囊肿内引流37例，
1．2手术方法：先将近段空肠经结肠前或结肠后提到结肠上区，在距Trcitz韧带15cm左右处与胆总管或胃的断端行端侧吻合，吻合口径视胆总管或胃断端口径而定。取距这一吻合口向输出袢约40cm和向输入袢5cm左右处作一空肠的侧侧吻合，肠切口线垂直于小肠的纵轴，在系膜缘对侧作半周切开吻合，该吻合口上缘两肠管浆肌层缝合5cm使之贴紧平行。然后在接近第一个吻合口处和捆扎法或褥式缝合法关闭输入袢肠管。（手术完成后如示意图）
术后1例结肠后重建由于结肠系膜孔过小造成胃排空不良，二次进腹松解。2例高龄病人营养较差，刀口哆开给二次缝合。其余297例术后恢复顺利，住院期间未发现其它特殊并发症。出院后随访时间最长14年，最短6个月，随访率为76%，随访期间未发现有与手术相关并发症。
1．3．1改良Roux-Y术在胃大部切除胃肠重建中应用。
本组改良术式在胃大部切除胃肠重建中应用48例。其中胃、十二指肠溃疡41例，胃癌7例。为了评价该术式的远期效果，我们对41例因溃疡病行改良术式和68例同期因溃疡病行Billroth手术的病例进行了1-14年的随访。并随机抽样作术前术后胃液胆酸、胆红素测定、术后胃镜及组织学检查等比较性研究。随访109例的一般资料见表1。
表1随访109例的一般资料
本组随访1-14年，改良Roux-Y组远期效果满意，均无呕吐、返酸、吐胆汁和吻合口梗阻表现，仅有2例餐后嗳气和轻度不适感，不影响工作和生活。BillrothⅠ式远期有返流性胃炎2例，溃疡复发1例，2例具后上腹饱满、疼痛。BillrothⅡ式返流性胃炎6例，溃疡复发1例，倾倒综合症2例，输出袢梗阻1例，有1例在术后11年诊断为残胃癌。按Visick分级标准，改良Roux-Y组均为VisickⅠ和Ⅱ级，BillrothⅠ式VisickⅠ级和Ⅱ级占91%，BillrothⅡ式占76%。
109例中随机抽样60例行术前、术后胃液分析、胃镜及组织学检查，并进行统计学处理。检测指标：①胃液胆酸浓度：分别于术前、术后3天和1年抽取空腹胃液。术后1年通过胃镜在直视下抽取，测定方法用放射免疫分析法（RIA）。术后1年抽取的胃液同时做胆红素定性检查。②胃镜检查：胃镜所见肠胃返流按以下标准：胃内液体为无色透明，且胃镜观察时无气泡自吻合口返流入胃者为无返流；残胃近吻合口处粘膜黄染或有少量黄色泡沫状液体者为轻度返流；胃内有大量胆汁存留或可见胆汁由肠腔向胃腔涌入者为重度返流。胃镜所见残胃粘膜充血、水肿、接触性出血及糜烂等胃炎表现者按Hoare[1]的方法进行观察。③胃粘膜组织学检查，通过胃镜在吻合口和距其3-4cm处残胃的大、小弯各取2块胃粘膜标本，病理诊断按1981年全国胃癌协作组制定的胃粘膜活检标准进行。
①各组手术前后胃液胆酸浓度变化，见表2：
表2各组胃液胆酸浓度变化（μmol/L）（X±S）
21.3±15.39
26.5±13.15
22.98±11.09
22.17±17.41
33.76±15.47
43.57±9.87▲
21.03±13.56
31.85±18.27
61.83±12.89※※
▲BillrothⅠ组与改良Roux-Y组比较P<0.05，※※BillrothⅡ组与改良Roux-Y组比较P<0.01。
各组术前及术后3天胃液胆酸浓度无明显差异（P<0.05）,术后1年BillrothⅠ组及BillrothⅡ组胃液中胆酸浓度均明显高于改良Roux-Y组（P<0.05，P<0.01）。
术后1年改良Roux-Y组胃液胆红素定性检查均为阴性，BillrothⅠ组阳性5例（25%），BillrothⅡ组阳性15例（75%）。
②胃镜检查结果见表3
表3术后1年胃镜检查结果
改良Roux-Y组
BillrothⅠ组
BillrothⅡ组
从表3显示，术后1年胃镜所见的肠胃返流BillrothⅡ组最明显，BillrothⅠ组次之，改良Roux-Y组未见返充。BillrothⅠ、BillrothⅡ组肠胃返流均较改良Roux-Y组明显（P<0.01）；此外，BillrothⅠ、BillrothⅡ组胃粘膜充血、水肿、糜烂及接触性出血等胃炎表现也较改良Roux-Y组常见（P<0.05）。
③残胃粘膜组织学检查结果，见表4
表4术后1年残胃粘膜组织学检查结果
改良Roux-Y组
BillrothⅠ组
BillrothⅡ组
从表4显示，BillrothⅠ组萎缩性胃炎的发生率为20%，BillrothⅡ组为35%，与改良Roux-Y组比较差异显著（P<0.05）。
1．3．2改良Roux-Y术在胆肠吻合中的应用。
本组改良术式在胆肠吻合中应用203例，其中胆总管空肠吻合164例，肝门胆管空肠吻合28例，肝内胆管空肠吻合11例。203例中良性胆道疾病161病，壶腹周围肿瘤晚期不能切除行减黄手术42例。
161例良性病变行改良术式后，有125例得到1-14年随访，随访率为78%。全部病人未有返流性胆管炎症状，30例病人术后1年行钡餐透视检查，未见造影剂返流入胆管。国内作者报告了56例标准Roux-Y胆肠吻合后，返流性胆管炎发生5例，占8.8%[9]。病人的症状为术后反复出现胆道感染，钡餐透视有钡剂逆流胆管并不易排出。
42例晚期不能切除的恶性肿瘤行改良Roux-Y内引流术，其中胰头癌32例，十二指肠癌3例，胆管下端癌5例，晚期胃癌2例。我们随机选择15例，并与同期行标准Roux-Y胆肠内引流14例进行对照，随访观察，随访期为3-6月，结果见表5。
表5两种减黄术式比较
术后3个月钡餐透视
术后上腹不适及疼痛
从表5可看出，改良Roux-Y较标准Roux-Y手术时间平均缩短了43分钟，两组间有明显差异。术后肝功能测定，两组病例减黄效果无差异，均有良好的内引流效果。钡透改良术式无返流，标准术式有2例返流，腹部不适及疼痛症状，标准Roux-Y术式多于改良术式。
1．3．3改良Roux-Y术在食管空肠吻合、上腹囊肿内引流中的应用
组改良术食管空肠吻合12例，病人选择为胃底、体癌及贲门癌的全胃切除，经腹手术10例，胸腹联合切口2例，无吻合口漏的发生，术后随访无返流性食管炎的表现。
改良术式在上腹囊肿内引流中应用37例，其中胰腺囊肿18例，胆总管囊肿19例，无近期手术并发症，经长期随访未见与手术相关的并发症。
3．1通过以上资料可以看出，改良Roux-Y术式在术后返流性胃炎的预防和术后生存质量上优于BillrothⅠ和BillrothⅡ式胃大切。文献报告胃大部切除术后碱性返流性胃炎（PATG）的发生率为5-35%[2]，尤以BillrothⅡ式切除术后为多。其发生机理为：胆汁及十二肠液返流入胃，其中的胆酸、溶血性卵磷脂和胰酶等使胃粘膜屏障受损，H+逆向扩散引起粘膜损害而产生炎症、糜烂，甚至溃疡形成，同时产生一系列症状。胃组织活检可见炎细胞浸润、粘膜萎缩及肠上皮化生。
近年来，关于PATG引起残胃癌的研究越来越多引起人们重视。许多资料表明游离胆酸是一种致癌物质[3，4]。多数学者认为胆汁返流、N-亚硝基化合物和细菌过度生产是残胃癌变的三大主要因素[5]。而这三大因素都与肠胃碱性返流有直接关系。为了预防PATG和残胃癌，不少学者进行了Roux-Y与Billroth术式的比较[6，7]，从动物实验到临床均证实，Roux-Y术是预防残胃癌的重要措施。
但Roux-Y术后部分病人可导致胃排空延迟，餐后发生上腹疼痛、恶心、食物性呕吐，称之为胃切除术后Roux-Y滞留综合症。文献报道其发生率在10-50%之间[8]。主要是由于标准Roux-Y横断空肠，阻断了十二指肠内肠动起搏器的正常电节律向下传导，Roux-Y空肠袢产生了异位电节律，导致该肠段逆蠕动所引起。我们的改良术式不切断肠管，保持了肠管电生理的连续性，从理论上避免了Roux-Y滞留综合症，实际的应用结果也证实了这一点。
3．2Roux-Y术是我国目前应用最多的一种胆肠内引流术，它的缺点是手术操作复杂，难度大，要求高，需时长，手术创伤大，并有造成术后血运障碍而出现肠坏死及吻合漏等并发症之可能[10，11]。国外的研究认为该术式术后高胃酸可发生消化性溃疡[12，13]，但国内的研究并不支持[14，15]。针对该术式仍有一定的返流，许多学者设计了多种抗返流方法，如间置空肠、人工套叠、人工乳头、矩形瓣膜等，由于操作较复杂，未能得到广泛普及。标准Roux-Y术式应用仍最广泛。我们的改良术式较标准Roux-Y操作简单，抗返流效果也优于标准Roux-Y。
改良Roux-Y胆肠吻合不仅在操作上比标准Roux-Y简单，术后返流胆管炎发生也少。其原因一是可能与未横断空肠，保持了小肠肌电生理的连续性，桥袢肠管未发生明显的逆蠕动有关。二是与操作方式有关，我们采用桥袢长度为40cm，空肠间的侧侧吻合采用Kassai垂直于小肠纵轴的半周吻合，吻合口上端两肠管浆肌层再靠拢缝合5-7cm。
3．3为了防止全胃切除术后返流性食管炎，Tomoda曾对Roux-Y术进行了改良[16]。术式是从第一个吻合口到第二个吻合口之间的输入袢与输出袢肠管长度相等，在输入袢中部关闭肠管，这样输入袢存在上、下两个较长的盲袋，有发生盲袋综合征的可能性。而我们有意识地加长了引流袢（约40cm），又尽量缩短了输入袢的长度，并在接近第一个吻合口处关闭输入袢肠管，这样上盲袋已不复存在，下盲袋也较小。
3．4该术式在食管空肠吻合和上腹囊肿内引流应用的优点同以上几种手术所介绍，主要是操作简便、污染轻、返流性感染发生机会少。
3．5改良Roux-Y术式除具有标准Roux-Y术式的全部功能外还有以下优点：
1、术中不需要截断肠管，减少了术中污染腹腔的机会。并保持了肠管肌电生理的连续性，减少了胃切除术后Roux-Y滞留综合征的发生机会。
2、肠管吻合均用侧壁，术中不需分离肠系膜，避免了在分离和缝合过程中损伤系膜血管。因侧壁吻合简便可靠和不影响肠管血运，吻合口瘘发生机会少。手术时间比标准Roux-Y明显缩短。
3、空肠侧侧吻合采用Kassai氏法，能使吻合口处形成瓣膜，吻合后在二肠袢之间缝合数针，使引流袢接近180度进入空肠，二者均有抗返流作用。保持肠管肌电生理的连续性，也减少了由异位电节律导致逆蠕动引起的返流。
4、在胃空肠吻合中反流性胃炎发生少，并减少了残胃癌的发生率。
5、在接近第一吻合处关闭输入袢肠管，杜绝了Tomoda改良术易发生的盲袋综合征。
6、吻合口口径大小可根据需要任意选择。
7、该术式应用广泛，可用于胆肠、胃肠、食管空肠吻合以及囊肿的内引流。而且引流袢的长度可根据需要加长或缩短，也可加用如套叠等抗返流措施。
通过对300例病人的临床观察和对照比较，我们认为，改良Roux-Y消化道重建术保留了标准Roux-Y术式的优点，与其相比，更符合正常的解剖、生理。不切断肠管减少了术中对腹腔的污染，并保持了小肠肌电生理活动的连续性，减少了Roux-Y滞留综合症的发生机会。该术式损伤小，吻合均用肠管侧壁，不影响肠管的血运，减少了吻合口瘘的发生率，使手术时间明显缩短。防止返流性感染效果可靠，能更大限度的改善病人术后生活质量。对减少术后残胃癌的发生有一定意义。并且操作简便，应用范围广泛，易于推广。
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