胃部手术2005-03-08打印本文胃部手术
1．毕（Billroth）Ⅰ式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
2．毕（Billroth）Ⅱ式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。
3、Roux-en-Y吻合行远端胃大部分切除后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带10~12cm处切断空肠。远端空肠与残胃行胃空肠端端吻合，或缝合远端空肠，以距此缝闭端3~5cm的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合。距胃空肠吻合口45~60cm的空肠与空肠近端行端侧吻合。为避免术后发生吻合口溃疡还应加作两侧的迷走神经干切断。显然这一术式较复杂，较少用，但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点。
4、胃空肠吻合术本术式较简单安全，近期疗效尚好。但手术未消除溃疡病病因，以致溃疡复发率和吻合口溃疡发生率甚高。目前仅用于：静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的病人；作为迷走神经切断术的辅助手术；十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件，单纯修补后又有发生幽门梗阻的可能者（图2－47）。
胃大部切除术的具体操作，虽然各术者习惯不尽一样，但有着共同遵守的原则：
1．胃切除范围 胃切除不应该少于60%。按临床经验一般切除2／3～3／4为宜。连接胃小弯胃左动脉第一分支的右侧，胃大弯胃网膜左右动脉交界处，再向左在胃网膜左动脉的第一个垂直分支的左侧，大致可切除切胃的60%。胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。
2．吻合口大小 吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。
3．吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。
4．近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以8～10厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。
5．近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。
1．胃出血 胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。
2．十二指肠残端破裂 这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体，预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端，残端缝合有困难者，可插管至十二指肠腔内作造瘘术，外复盖大网膜。溃疡病灶切除困难者，选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术，在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔（图2－52）。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。
图2－52 十二指肠残端破裂处理 1．十二指肠残端造口 2．腹腔双腔引流管负压吸引 3．鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引 4．经鼻胃硅胶管放于空肠输出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养
3．胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。
4．术后呕吐引起呕吐的原因：
1、残胃蠕动无力或称胃排空延迟：发生机制可能与以下因素有关：1、含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能；2、输出段空肠麻痹，功能紊乱；3、也可与变态反应有关。临床表现主要为：拔胃管后开始进食或进食数日内出现上腹部饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁，甚至呈不完全性高位小肠梗阻表面。诊断方面主要是排除机械性梗阻，可服少许稀钡剂行X线检查，典型征象是残胃膨胀，无张力，胃肠吻合口通过欠佳，输出肠袢近端有5~20cm肠袢粘膜粗大，水肿，吻合口的钡剂呈漏斗状，间断向远端排出。术后15天以上症状不好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。
治疗：禁食、胃肠减压、洗胃、维持水盐平衡、营养支持，避免使用镇静剂及抗胆碱类药，给促进胃动力的药物质：甲氧氯普胺（灭吐灵）10~20mg，肌肉注射，Q6h，用7~10天；多潘立酮（吗丁啉）10~20mg，经胃管注入，每6小时一次；西沙比利10~20mg，经胃管注入，每6小时一次，连用1~2周。耐心经非手术治疗，一般均治愈。
2、术后梗阻：胃大部切除毕I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。
（1）吻合口梗阻 发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。
（2）输入空肠袢梗阻
①、单纯性梗阻在毕Ⅱ式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生潴留而形成梗阻。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗，行输入和输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低，食物逆流近端肠段内（图2－53B）。症状多为食后不久即呕吐，呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。
输入空肠袢发生梗阻的几种原因
单纯性梗阻：A．逆蠕动吻合时，输入襻在吻合口处形成锐角。B．输入襻过长时，食物进入输入襻后不易排出，发生滞留。
②、绞窄性梗阻多发生在结肠前近端空肠对胃小弯的术式，特别近端空肠过短，肠系膜牵拉过紧，形成一条索带，压迫近端空肠，使被压迫的一段十二指肠和空肠成两端闭合肠袢，且可影响肠壁的血运，而发生坏死或空孔（图2－53C）。有时过长的输入空肠袢，穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，也可发生绞窄。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。
绞窄性梗阻；A．输入襻过程，空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。B.逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝
（3）输出空肠袢梗阻 输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时，横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上，而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。
5．胃大部切除术后倾倒综合症 倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同，性质各异的倾倒综合症，有时同时存在，致临床表现混淆不清。
早期倾倒综合症 进食30分钟以内发生。其症状与胃快速排空有关。因胃容积减少及失去幽门，食物和液体快速进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒张功能的紊乱而出现的特异症状群，表现为两大类临床症状，其一为心血管方面的症状，全身无力、心悸、出汗、头晕、面色苍白、脉搏加速、血压稍高、呼吸深大，病人急切希望能依靠在一处或立即躺下；另一为胃肠症状，上腹胀闷、呕吐及肠鸣腹泻等。发生原因是大食物、液体快速进入十二指肠或空肠引起的刺激，嗜铬细胞等内分泌细胞分泌5-羟色胺、缓激肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等所致。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。治疗上以饮食治疗占重要地位，主要采用低糖饮食，少量多餐，吃脂肪、蛋白质含量较高的膳食，选用较干的饮食，进食后立即平卧对减轻症状有利，很少需要手术治疗，手术治疗可将毕II式改毕I式或Roux-en-Y术式。
晚期倾倒综合症 又称迟发性倾倒综合征，过去称为低血糖综合征（hypoglycenicsyndrome）。发生率低。性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～4小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。预防和治疗该综合征发作的方法是靠饮食控制。症状明显者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射，Tid.可改善症状。
6．碱性反流性胃炎 碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为5～35％，常发生于毕Ⅱ式胃大部切除术后1～2年。由于胆汁、胰液反流，胆盐破坏了胃粘膜对氢离子的屏障作用，使胃液中的氢离子逆流弥散于胃粘膜细胞内，从而引起胃粘膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡。临床主要表现为：1、上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；2、呕吐物含胆汁，呕吐后腹痛症状不减轻；3、胃液分析胃酸缺乏；4、食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血；5、胃镜检查显示粘膜充血、水肿、糜烂、易出血，活检为慢性萎缩性胃炎。有人将上腹烧灼痛，呕吐无胆汁和体重减轻称三联征。
治疗：这一并发症非手术治疗效果不佳。症状轻者可用H2受体拮抗剂、考来烯胺（消胆胺）等治疗。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Roux-en-Y吻合术，以免胆汁反流入残胃内，同时加作迷走神经干切断术以防术后吻合口溃疡发生，效果良好。
7．吻合口溃疡 吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症，常发生在术后2年内。发病率约为1～8％。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。溃疡发生的部位，最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上（65％），其次是吻合口边缘上（30％），少数发生在吻合口输入空肠粘膜上（5％），而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与胃切除不够，输入空肠过长，胃窦粘膜残留；原发溃疡相似，约80～90％的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，发生并发症机会甚多，如出血、穿孔。治疗比较困难，因此预防显得非常必要。预防措施：避免作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够多，应争取作胃十二指肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神干经切断术。
8．营养障碍 胃是容纳食物并进行机械的和化学的消化场所。食物因胃的运动而与酸性胃液混合成食糜，其蛋白质也在酸性基质中经胃蛋白酶进行消化，食物中的铁质也在胃内转变为亚铁状态以便吸收。当胃大部切除术后，少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍。
（1）体重下降 胃大部切除术后，胃容积缩小，肠排空时间加快，消化时间缩短，食糜不能充分与消化液混合，致使消化功能减退。病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食，多给予维生素，高蛋白质、低脂饮食，少量多餐，注意饮食的热量和营养价值。口服胰酶、胆盐。口服甲氧氯普胺、多潘立酮改善饱胀感增长率加食量。
（2）贫血 胃大部分切除后，胃酸减少，食物不经过十二指肠，小肠蠕动快，影响铁盐的吸收，而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子，致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。
（3）腹泻与脂肪泻：腹泻多因胃排空过快，小肠蠕动增强，消化与吸收不良所致。脂肪泻多见于毕II式，因食物不再经过十二指肠，甚快地排出，致使胰胆的分泌与食糜流动不同步，不能很好地混合，丧失了胰液分解脂肪和胆盐的乳化作用而影响脂肪吸收。治疗宜进少渣易消化的饮食，可用考来烯胺结合胆盐。
（4）骨病：约30%的病人术后晚期发生代谢性能骨疾病，有骨软化和骨质疏松。症状为持续性、周身性骨痛，下肢无力，少数不能迈步，肌肉软弱。血清碱性磷酸酶上升，血钙血磷偏低。治疗：饮食增加维生素、高蛋白质及牛乳、鱼类等含钙多的食品。口服维生素D2，肌注维生素D2或维生素D3，同时服用乳酸钙，疗程3个月至1年。
9、残胃癌胃十二指溃疡行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌。多发生在术后20~25年，发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。患者常具有上腹痛、进食后饱胀、消瘦和消化道出血，纤维胃镜活检可确诊。对确诊为残胃癌的患者应采用手术治疗，但手术切除率甚低。
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