微小病变性肾病综合征（MCNS）是常见的病理类型，占10岁以下儿童原发性肾病综合征的80％～90％，成人原发性肾病综合征的20％～30％，可分临床上中药治疗微小病变性肾病取得一些进展，减少复发，本文将对此进行综述。
1MCNS的自然进展及预后
微小病变以自然缓解和反复发作为特点，长期追踪儿童和成人对激素有效的微小病变性肾病综合征的结果，总的来说，预后良好，Cameron报告十年存活率＞95％，死亡者大多为成人，发展至慢性肾功衰罕见，成人发展至慢性肾功衰为3％，儿童
2MCNS的治疗目的
2.1控制蛋白尿长期大量的蛋白尿会引起严重的并发症，如感染、血栓栓塞、急性肾功衰；也会导致肾脏纤维化，发展成慢性肾功能衰竭。在治疗时，要改善肾小球的滤过膜的屏障功能，减少尿蛋白，阻止或延缓肾脏纤维化过程，保护肾脏功能。
2.2减少复发因每次复发都会加重肾损害，引起新的并发症和药物副作用的危害。
2.3减少药物治疗带来的副作用原发性微小病变肾病综合征病因不明，临床上只有通过免疫抑制剂进行症状治疗，而激素、细胞毒药物、环孢素A等都有一定的毒副作用，因此尽可能减少副作用是关键的一环。
3MCNS的糖皮质激素治疗
糖皮质激素（激素GC）常作为MCNS的首选治疗方法，激素治疗敏感、预后良好。目
3.1激素敏感型MCNS治疗初发者儿童激素用量为强的松60mg/（m2·d），口服4～6周，90％患儿在激素治疗4～6周完全缓解，蛋白转阴。而成人用量为1mg/（kg·d），6～8周，则约60％左右完全缓解，部分病人用至8～12周才缓解。用药8～12周，有效者逐渐减量，每2～3周减少总量的10％，直至减到每日总量0.5mg/（kg·d）时，改为隔日顿服，连续3～6
3.2激素减量后复发的治疗足量激素治疗有效的患者，部分在减量过程中复发，可以重新使用足量激素治疗至尿蛋白转阴，巩固2周以上，按上述方法减量至小剂量时连续6个月，维持治疗12～18个月。也可在复发时加用1个疗程环磷酰胺或其他免疫抑制剂。
3．3激素依赖型、抵抗型MCNS的治疗MCNS患者大多对糖皮质激素治疗反应良好,但是,许多患者在治疗过程中出现激素依赖现象,少高血压及高凝状态。
4MCNS的中医辨证施治
本病当属中医“水肿”范畴［6］，为多
4.1风水泛滥
4.1.1主证眼睑及头面先肿，继则波及四肢及全身，来势迅速，伴发热恶风，肢节酸楚，小便不利等证。偏于风热者伴咽喉肿痛，舌质红，苔黄，脉浮，滑数。偏于风寒者间恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。
4.1.2治法祛风利水。
4.1.3方药越婢加术汤加减：麻黄10g，石膏30g，甘草6g，大枣5枚，白术12g，生姜3片，茯苓20g，泽泻15g，白茅根20g。
4.1.4加减若偏于风热者加板蓝根、黄芩、桔梗以清热解毒利咽；偏于风寒者去石膏加苏叶、防风、桂枝以宣肺散寒祛风。
4.2湿毒侵淫
4.2.1主证头面眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，伴恶风发热，舌质红，苔黄，脉浮数或滑数。
4.2.2治法利水消肿，清热解毒。
4.2.3方药五味消毒饮加减：金银花20g，野菊花20g，蒲公英20g，桑白皮15g，大青叶15g，白茅根30g，小蓟10g，泽兰10g。
4.2.4加减若小便淋漓不尽，灼热加苦参、土茯苓以通淋利尿，清热解毒。大便不通加大黄以泻热通便。皮肤瘙痒加蝉衣以疏风止痒。
4.3寒湿侵渍
4.3.1主证头面及全身浮肿，小便短少，身体困重，胸闷纳呆，舌苔白腻，脉濡缓。
4.3.2治法通阳化湿利水。
4.3.3方药五苓散合五皮饮加减：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，桂枝10g，白术12g，桑白皮15g，大腹皮15g，茯苓皮15g，陈皮10g。
4.3.4加减若合并有咳喘者加麻黄、杏仁、葶苈子以宣肺利水平喘。寒湿重者间胸闷纳呆，脘腹痞满加附子、厚朴、干姜以温中散寒化湿。若汗出恶风乃卫表不固，加黄芪、防风、牡蛎以固表止汗。
4.4血瘀水阻
4.4.1主证全身浮肿日久，常反复发作，面色晦暗或黧黑，肌肤甲错无华，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。
4.4.2治法活血利水。
4.4.3方药桃红四物汤加减：桃仁15g，红花15g，生地10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，大腹皮20g。
4.4.4加减水肿明显者加茯苓皮、苡仁、五加皮利水消肿。兼气虚者加党参、黄芪、炙甘草。
4.5脾肾阳虚
4.5.1主证浮肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷没指，脘腹胀闷，纳少便溏，小便短少，腰膝冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
4.5.2治法温补脾肾，通阳利水。
4.5.3方药真武汤合实脾饮加减：附子15g，白术12g，生姜12g，茯苓15g，干姜10g，草果10g，大腹皮30g，猪苓18g，泽泻15g，厚朴15g，炙甘草6g，大枣3枚。
4.5.4加减若见脘腹胀闷，苔白厚腻，湿邪内盛之象加苍术、厚朴、木香以健脾燥湿，理气消胀。若水邪凌肺，肾不纳气，见喘促、汗出、脉虚浮数者，加炙甘草、五味子、锻牡蛎以防喘脱之变。若久病阳虚未复兼见阴虚之证宜补肾阳、滋阴液、兼利小便以去水邪，可选大补元煎合《济生》肾气丸加减。
4.6肝肾阴虚型
4.6.1主证面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不通。舌边红或质偏红、苔薄白腻或薄黄，脉弦细。
4.6.2治法滋补肝肾，兼化水湿。
4.6.3方药二至丸合杞菊地黄丸加减：熟地黄24g，山萸肉12g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，枸杞12g，菊花12g，女贞子15g，旱莲草15g，益母草15g。
4.6.4加减水肿较甚者，加车前草、半枝莲；血尿加生茜草、生地榆。
5激素联合中药治疗
在激素的首始治疗阶段：激素为阳刚之品，多会导致阴虚阳亢，此时当滋阴降火，用黄柏、知母、生地、丹皮、甘草、旱莲草、太子参、女贞子等滋阴清热之药可缓解激素带来的口干、汗多、痤疮；激素减量治疗阶段：多伴有气阴两虚，当加用滋阴补肾，生地、山萸肉、丹皮、茯苓、党参、黄芪、补骨脂，有助于减少机体对激素的依赖，防止症状反跳；激素维持阶段：由激素所致的阴虚火旺之证以大为减少，为防止复发，当重益气固表，黄芪、防风、甘草可补气固表，防止风邪外侵，预防感冒，减少复发。在使用环磷酰胺时，配伍黄芪、当归、肉苁蓉、何首乌等益气生血之品，可预防和治疗骨髓抑制造成的白细胞减少症。在使用免疫抑制剂的全过程中都该加入活血化瘀中药，改善高凝状态，防止血栓形成。选择伍以丹参、桃仁、红花、川芎、地龙、三七、水蛭、全蝎中二三味。目前中西医结合治疗MCNS与单一激素治疗MCNS的临床试验较少，未能做统计。但据中山医科大学肾脏研究所的资料，应用中西医结合治疗NS，与单纯西医治疗时总有效率为56％、激素不良反应发生率为48.4％相比，中西医结合治疗组分别为85.3％和16.2％［7］；而对成人常复发性NS的治疗，单纯西医治疗时总有效率为53.1％，随访4、12、47个月时的复发率分别为11.8％、23.5％和35.3％，激素不良反应发生率为68.8％；中西医结合组则各自分别为100％、3.3％、13.3％和33.3％。中西医结合治疗的总有效率明显高于单纯西医治疗，而NS复发率和糖皮质激素的不良反应发生率明显低于单纯西医治疗［8］。
MCNS患者预后较好，但易反复复发，个体差异大，因此倾向于个体化治疗。首先考虑选用糖皮质激素。糖皮质激素疗效肯定，临床上强调中西医结合治疗MCNS应以成熟的西医治疗方案作为主体治疗，依据激素的使用不同阶段，在中医辨证的基础上，配合中药治疗。不仅可减轻激素的不良反应，而且能提高MCNS的缓解率，减少复发。对那些不宜于激素治疗的患者给予中药治疗，可在一定程度上缓解病情，延缓疾病进展，提高患者生存质量。
【参考文献】1叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994，246-249.2BargmanJM.Managementofminimallesionglomerulonephritis：evidence-basedrecommendations.KidneyInt，1999，70（Suppl）：3-16.3CameronJS.Treatmentofpimaryglomerulonphritisusingimmunosuppressiveagents.AmJNephrol，1989，9（Suppl1）：33-40.4李惠莲，刘玉爱.微小病变型肾病综合征的治疗.中华实用医学杂志，2003，5（2）：64.5AhnadH，TejaniA.Nephron，2000,84（4）：342-346.6叶任高，姜宗培，阳晓，等.肾脏病手册.北京：中医古籍出版社，2001，8.7叶任高，张芸箐，余俊文.中西医结合治疗成人原发性肾病综合征134例观察.中国中西医结合杂志，1993，13（2）：84-85.8叶任高，任国辉，李惠群，等.中西医结合治疗常复发性肾病综合征疗效观察.中国中西医结合杂志，1995，15（1）：15-17.
作者单位：610075四川成都，成都中医药大学研究生院
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