遗传性大肠癌 ――中国癌症信息库

遗传性大肠癌在大肠癌患者中，约有15%~25%的患者有大肠癌家族史，其中5%~10%的患者的家族史符合孟德尔定律，亦即符合常染色体显性遗传的特征。临床上依据有无多发性息肉病，可将遗传性大肠癌分为遗传性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌二大类。遗传性息肉病又可细分遗传性腺瘤性息肉病和遗传性错构瘤性息肉病，前者包括家族性腺瘤病、Turcot综合征等，后者包括：Peutz-Jeghers综合征、家族性幼年性息肉病、Cowden综合征、Bannayan-Ruvalcaba-Riley综合征等[1,2]。
一、家族性腺瘤病
家族性腺瘤病是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征，发病率为1/8000至1/10000，约占大肠癌的1%[3,4]。
（一）临床特征
1.结直肠病变典型的FAP的定义为：以遍布整个大肠、数目超过100个以上的腺瘤性息肉和微腺瘤为临床表现的常染色体显性遗传综合征。患者十几岁时开始出现腺瘤，如不治疗，至40岁时100%的患者会转变为结直肠癌[4,5]。
2.上消化道病变超过80%的FAP患者上消化道受累。胃体、胃底区域的腺瘤称为胃底腺息肉，病理上为增生性息肉，癌变的报道罕见，因此通常不需特殊处理。与胃底腺息肉不同，胃窦近幽门处息肉大多为腺瘤，属癌前病变，活检证实后应给予完整切除，以防癌变[6,7]。
十二指肠息肉为腺瘤性息肉，好发于十二指肠乳头处，腺瘤有时可以很小而难以发现，有时可很大，以致覆盖一部分十二指肠肠段。十二指肠腺瘤容易癌变，文献报道FAP患者十二指肠癌的危险为4%；如果十二指肠腺瘤严重或为高危腺瘤，其癌变率更可高达25%。因此，即便十二指肠乳头外观正常，也应定期对十二指肠乳头以及较大的或疑有癌变的十二指肠息肉进行活检[6~8]。
3.消化道外病变FAP患者可发生甲状腺癌、腹壁韧带样瘤（又称纤维瘤病）等；或皮肤、骨和眼的非肿瘤性生长如骨瘤病、皮脂囊肿、先天性视网膜色素上皮肥大症等非消化道病变[3~5]。肿瘤性病变以韧带样瘤最常见，发生率为4%~13%[9~12]。Gurbuz报道，FAP患者伴发肠系膜或腹壁韧带样瘤的相对危险度为普通人群的852倍[10]。
Gardner综合征1953年首先由Gardner和Richard描述，患者除大肠腺瘤病外合并有多发性骨瘤病、皮肤间叶细胞源性肿瘤，为常染色体显性遗传综合征。患者突变基因位于APC基因，因此该病属FAP的一个变异型。对于Gardner综合征文献报道中没有明确的定义，上述的FAP消化道外病变（包括肿瘤性的和非肿瘤性的病变）、以及胃和小肠的多发性腺瘤都被认为是Gardner综合征的不同表现，并且肠外病变的发生和症状出现常先于大肠腺瘤病。超过50%的Gardner综合征患者有多发性骨瘤病，以下颌骨最多见、最具特征性，亦可发生于颅骨或长骨。表皮样囊肿是最常见的皮肤软组织病变（50%~65%），多位于面部、头皮和肢端；其他皮肤软组织病变包括纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤、皮肤色素沉着等。肠系膜韧带样瘤是Gardner综合征患者主要的死亡原因[3~5,9~12]。
（二）发病机理
FAP由APC基因突变造成，该基因位于5q21-22，属抑癌基因，突变方式繁多。最常见的APC基因突变为基因序列的变化而导致终止密码提前出现，产生无功能的截缩蛋白。超过80%的FAP患者可检测到突变的APC基因，但约20%的患者应用现有的基因检测技术未能发现APC基因的突变[3~5]。
（三）诊断
1.症状常见的症状包括便血、大便习惯改变、腹痛、贫血、消瘦等。30%的FAP患者为无家族史的新发病例，这部分患者往往直到出现息肉或癌变症状后才被发现是FAP患者[5]。
2.检查当肠镜或钡剂灌肠检查发现结直肠内有成百上千的息肉时，应当首先考虑患者患有FAP的可能性。通过纤维肠镜了解息肉分布范围、对息肉和可疑癌变病灶取活检、以及切除一些息肉，可以在明确诊断的同时减轻部分患者的症状。
3.家族史60%~70%的家族性腺瘤病患者有明确的结直肠癌或息肉家族史，携带有从上辈遗传而来的基因突变；另约有30%的FAP患者为没有家族史的新发病例。但是，无论新发病例还是有家族史的患者，其后代都可能通过遗传而携带突变的基因，因此对FAP患者的后代定期肠道检查是必要的[3~5]。
（四）治疗
1.外科手术由于FAP患者腺瘤数目众多，不可能通过肠镜将腺瘤一一切除，而100%的患者最终将转变为结直肠癌，因此，外科手术切除整个结肠是预防FAP患者腺瘤癌变的唯一手段。常用的外科术式包括[5]：（1）全结肠切除、回直肠吻合术。（2）全结肠切除、回肠肛管吻合术。（3）结肠直肠切除术、回肠造瘘术。
2.药物治疗八十年代起，NSAID在大肠癌和大肠腺瘤，尤其家族性腺瘤病（FAP）腺瘤防治中的地位逐渐为人们所重视。其调控肿瘤生长的分子机理主要在于抑制了环氧化酶-2（Cyclooxygenase-2,COX-2）的活性。但是传统的NSAIDs药物如舒林酸等因对消化道正常细胞中持续表达的COX-1也有抑制作用，故副作用较多，包括消化道不适、溃疡等。新一代NSAIDs药物coxib类药物能选择性抑制COX-2，因此胃肠道副作用小，病人耐受性好，1999年12月，美国FDA已批准将一种coxib类药物Celecoxib（西乐葆）用于FAP。经6个月西乐葆治疗后，患者结直肠腺瘤数目明显减少[13,14]。但是，西乐葆价格较昂贵，国内患者常难以承受，因此，舒林酸仍为不错的选择。复旦大学肿瘤医院蔡三军教授曾用舒林酸治疗7例FAP患者，3例腺瘤完全消退、2例明显减少、2例症状改善，没有患者因副作用而退出治疗。
（五）FAP患者及其家族成员的疾病监控
1.结直肠检查FAP患者的家族成员发生FAP的危险性高，自12岁起应每年行肠镜检查，肠镜检查的频度根据发现的腺瘤数目、大小而定，一般为3~12个月。若24岁后仍未发生息肉，肠镜检查可改为每二年一次，直到34岁，然后每3年一次直到44岁。由于几乎所有家族性腺瘤病患者将发生结直肠癌，因此肠镜检查不是有效的防治手段。一旦诊断为FAP，应当考虑行结肠次全切除术，以减低发生结直肠癌的风险。对残留的直肠，至少每年行一次肠镜检查，手术或电灼切除息肉[3~5]。
2.胃十二指肠检查当通过外科手术减低了结直肠癌的危险后，壶腹部周围癌等其他部位肿瘤成为FAP患者主要死亡原因。因此定期检查胃十二指肠，尤其是十二指肠乳头十分重要。一般建议患者在行结肠手术后或自20岁开始做上消化道内窥镜检查，必须强调，即便十二指肠乳头外观正常，也应定期对十二指肠乳头以及较大的或疑有癌变的十二指肠息肉进行活检。如果检查结果正常或患者为典型的FAP，则每3年做一次检查；若发现有高危腺瘤，检查间隔应缩短[6~8]。
二、衰减型家族性腺瘤病
1988年，Lynch报道了一个大肠腺瘤较少、易发生结肠癌的家族，由于腺瘤形态上与扁平腺瘤相似，故取名为遗传性扁平腺瘤综合征[15]。九十年代初，Leppert和Spirio发现遗传性扁平腺瘤综合征患者的基因突变也位于APC基因，因此该病实际是FAP的变异型，由此又将其改名为衰减型FAP，以更符合其临床特征和基因学基础[16]。
（一）临床特征
1.结直肠病变典型的FAP患者腺瘤数大于100个，往往超过1000个，并遍布整个结直肠；而大多数报道中AFAP患者的腺瘤数少于100个[17]。在Soravia报道的一组11个AFAP家族74名患者中，平均腺瘤数为44个，数目从1~580个不等[18]。
AFAP患者发病年龄晚于FAP。Scott发现AFAP患者平均发病年龄（42岁）较FAP患者（26岁）晚15年；Kuwada报道AFAP患者腺瘤发病平均年龄为44岁（16~79岁）[19]。虽然理论上AFAP患者结直肠癌发生率应与FAP相近，但实际的发生率和累计危险度尚不清楚。已有的研究显示，与FAP不同，并不是所有的AFAP患者会发生肠癌，Soravia报道的79名患者中仅24人发生肠癌[18]；Spirio报道90名AFAP患者44人发生肠癌[20]。
2.上消化道病变如同FAP，AFAP患者好发胃和十二指肠腺瘤，是最常见的肠外病变，但发生率各家报道差异颇大。如Soravia曾报道AFAP患者上消化道病变以胃、十二指肠腺瘤相对较多[18]；而DiSario和Kuwada报道65名AFAP患者，胃十二指肠病变发生率为66%（43/65），并且其中大多数为胃底腺息肉[21]。
3.消化道外病变迄今为止，关于AFAP肠外病变的报道较少见。可能为疾病本身就缺乏肠外病变，也可能为忽视肠外病变的记录的结果[22]。尽管如此，有报道显示携带APC基因3´端突变的AFAP患者肠外病变的危险性增加，尤其是1444密码子以后的突变与韧带样瘤的发生关系密切[23]。
（二）发病机理
典型的FAP没有突变热点，突变位点分散；然而多数AFAP的突变位点集中于APC基因的5´端、9号外显子或3´端[26]。
（三）诊断
迄今为止，对AFAP确切诊断标准尚没有形成共识。目前大多数学者认为大肠腺瘤的数目必须少于100个，才能诊断为AFAP。由于没有明确的诊断标准，AFAP的发病率不明[19,22]。Vansen估计小于10%的FAP患者为AFAP[24]；Friedle对680个FAP家系研究中，有15%（101/680）的家系结直肠腺瘤数少于100个[25]。但在芬兰的一组报道中，65名FAP患者中只有4名（<3%）患者腺瘤数在50~200个之间[22]。
三、Turcot综合征
Turcot综合征（TurcotSyndrome,TS）是少见的常染色体遗传综合征，表现为伴有原发性中枢神经系统肿瘤的结直肠腺瘤性息肉病。相关的中枢神经系统肿瘤主要为神经胶质母瘤和髓母细胞瘤，颅内肿瘤较椎管内肿瘤多见[27,28]。
关于TS的遗传模式至今存在很大分歧，部分学者支持常染色体显性遗传模式，而另一部分学者则坚持常染色体隐性遗传模式[28,29]。
1995年Hamiltonz等人研究发现，根据TS发病机理，可将其分为二类。一类由APC基因种系突变造成，约占TS病例的2/3，属FAP的变异型，患者所患脑肿瘤多为髓母细胞瘤；另一类为MMR基因种系突变造成，属HNPCC的变异型，患者脑肿瘤多为胶质母细胞瘤[30]。错配修复基因hMSH2、hMLH1和PMS2的种系突变在Turcot综合征中都有报道[29~31]。
给予TS患者恰当的基因学诊断，明确患者属那一类TS，有助于为患者及其家族成员确定是选择FAP监控模式，还是HNPCC监控模式，因此十分重要[28]。
四、遗传性非息肉病性结直肠癌
遗传性非息肉病性结直肠癌（HereditaryNonpolyposisColorectalCancer，HNPCC）是一种常染色体显性遗传的综合症，该病又被称为Lynch综合症，占总的结直肠癌的1%~6%。依据有无肠外肿瘤HNPCC又分为LynchI型（无肠外肿瘤）和LynchII型（有肠外肿瘤）[32]。
（一）临床特征
HNPCC在临床上有不同于散发性大肠癌的特有表现，对该病的诊断和治疗有指导意义。
1.结直肠病变HNPCC患者发生CRC年龄较散发性CRC早20岁，中位确诊年龄约45岁。约70%的CRC发生于近端结肠至脾曲部分大肠。
HNPCC患者同时或异时多原发CRC发生率高，Lynch等人报道，分别有18%和24%的病人发生同时和异时CRC。第一次癌切除后10年内再发生CRC的机会达40%~45%。复旦大学附属肿瘤医院报道HNPCC患者同时和异时CRC发生率为19.5%[33]。
组织病理学上90%以上HNPCC肿瘤为二倍体或近似二倍体。肿瘤多呈外向型、膨胀型生长，分化差，尤粘液腺癌、印戒细胞癌常见，肿瘤组织中常有多量淋巴细胞浸润和Crohn\'s样反应。与散发性患者相比，HNPCC患者的腺瘤发生早、多含有更多绒毛结构和不典型增生，癌变速度可能更快[34,35]。
2.肠外病变肠外恶性肿瘤如子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、小肠癌、肝胆系统癌、胰腺癌、泌尿系统癌、乳房癌和皮肤肿瘤在HNPCC家族成员中发病率高，发生年龄较普通人群早二十年以上，以子宫内膜癌最常见。Aarnio等人报道HNPCC家族中女性成员发生子宫内膜癌的累计危险度为43%，因此建议对女性HNPCC患者尤其是已育或已绝经者，应考虑行预防性子宫及附件切除术[33,35]。复旦大学附属肿瘤医院对41个HNPCC家族的调查发现，其女性家族成员在0~80岁发生子宫内膜癌的累计危险度为29.6%，且大多数发病在50~80岁年龄段。
3.预后及化疗敏感性多组研究发现与同病期病人相比HNPCC患者较散发性CRC生存率高。Sankila等人对芬兰的人口普查研究显示，HNPCC患者5年生存率达65%，而散发性CRC为40%，推测原因可能与肿瘤具有显著的局部淋巴细胞浸润和Crohn\'s样反应有关[32]。
体外实验表明，MMR基因缺陷的肿瘤细胞株对一些常用化疗药如5-FU、DDP、氮芥等耐药，对γ射线敏感。提示HNPCC病人需要不同的外科辅助治疗手段[36]。
（二）发病机理
90%以上的HNPCC肿瘤表现为微卫星不稳。HNPCC肿瘤高频率的微卫星不稳使一些研究者很快联想到在细菌和酵母中发现的错配修复基因（MMR）。1993年12月Fishel等对细菌MutS蛋白及酵母菌MSH最保守区域以衰减PCR方法克隆出人类同源基因hMSH2,定位于染色体2P21－22。1994年3月Bronner等又报道克隆出细菌MutL基因的人类同源基因hMLH1位于3P21[35]。此后，另八个MutL的人类同源基因hPMS1-8及两个MutS同源基因hMSH3和hMSH6/GTBP相继被发现。已发现的MMR基因种系突变约有90%位于hMLH1和hMSH2基因，hMSH6的突变约占10%，其他MMR基因突变较少见[32]。
由于MMR基因突变失活，造成错配修复缺陷，在DNA简单重复序列上积累成千上万的体细胞突变。HNPCC肿瘤中调控细胞生长的TGFβRII基因编码区中Poly（A）序列，IGFβIIR基因编码区中Poly（G）序列，控制细胞凋亡的原凋亡基因BAX基因中Poly（G）序列，以及免疫系统产生抗体有关的基因如β2微球蛋白基因等常有移码突变。MMR基因家族中hMSH3基因编码区Poly（A）和hMSH6基因编码区Poly（G）序列也是MIN肿瘤移码突变的热点[39]。
（三）诊断
1991年，国际HNPCC合作小组建立了临床诊断HNPCC的Amsterdam标准：（1）三个以上亲属患有病理证实的CRC，其中一人为另二人的一级亲属。（2）连续二代人受累。（3）其中一人以上发病年龄小于50岁。（4）除外家族性腺瘤病。
Amsterdam标准强调特异性，因而作为一个临床标准过于严格，存在许多缺陷：（1）没有认识到子宫内膜癌及其他肠外恶性肿瘤对诊断的价值，部分HNPCC患者可能因此而漏诊；（2）无法发现发生新突变的新发病例；（3）对小家庭和家族史不详者因无法达到足够病例数而漏诊；（4）可能错误地将由于生活方式或地理环境因素造成的好发CRC的家族诊断为HNPCC[32]。为了弥补这些缺陷，国际HNPCC合作小组制定了Bethesda指导标准，符合标准的患者建议检测其肿瘤是否存在微卫星不稳，以便为进一步基因检查提供依据。一些国家或机构制定了不同的HNPCC诊断标准，例如，日本HNPCC诊断标准包括：（1）一级亲属中三个以上患CRC。（2）一级亲属二个以上患CRC，和符合以下任何一条：①发病年龄小于50岁。②右半结肠癌。③同时或异时多原发CRC和/或肠外肿瘤[33]。
1998年国际HNPCC合作小组对Amsterdam标准做了修改，保留原标准为标准Ⅰ，修改后的标准为标准Ⅱ，内容如下：①亲属中三个以上患有病理证实的HNPCC相关肿瘤（包括结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管癌/肾盂癌），其中一人为另二人的一级亲属。②肿瘤累及连续的二代人。③其中至少一人发病年龄小于50岁。④除外家族性腺瘤病[37]。Syngal报道，Amsterdam标准的敏感性和特异性分别为61%和67%；Amsterdam标准Ⅱ的敏感性和特异性分别为78%和61%[38]。
Amsterdam标准Ⅱ提高了部分肠外肿瘤在HNPCC诊断中的价值，但该标准未顾及中国等亚洲国家HNPCC肿瘤的发病状况，可能不完全适合中国HNPCC的发现及诊断需求。因此，建立符合我国HNPCC发病状况的诊断标准，不仅是大肠癌临床工作的迫切需要，也是我国HNPCC分子生物学研究的重要基础[33]。复旦大学附属肿瘤医院基于中国HNPCC患者和可疑HNPCC患者的临床特征总结、微卫星不稳分析以及错配修复蛋白表达检测，提出了中国HNPCC的临床诊断标准，暂名为复旦推荐标准，内容如下：（1）符合Amsterdam标准Ⅱ；或（2）符合①三个以上亲属患有病理证实的HNPCC相关肿瘤包括（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管癌、肾盂癌、胃癌），其中至少一人患有病理证实的结直肠癌。亲属中一人为另二人的一级亲属。②连续二代人受累。③其中至少一人发病年龄＜50岁。D＝排除家族性腺瘤病。实际上，复旦推荐标准是Amsterdam标准Ⅱ的补充标准，其目的在于将胃癌纳入HNPCC诊断标准，希望使之更符合我国HNPCC的发病状况，但是该标准的特异性和敏感性尚有待于进一步的研究证实[33,40]。
（四）HNPCC患者及其家庭成员的疾病监控
1.结直肠检查HNPCC患者的腺瘤和癌灶多发生于脾曲以上的近端结肠。20岁起发生结直肠癌的危险性开始增加，至60岁时，57%~80%的患者将发生结直肠癌。定期纤维肠镜检查整个结直肠是有效的监控手段。由于癌变可能发生于肠镜下不明显的平坦病灶并且进展迅速，因此HNPCC患者肠镜检查的间隔时间应较一般人群短。
目前，多数学者建议对HNPCC家族成员多主张自25岁起，每1~3年做一次肠镜检查，但是否应行预防性结肠次全切除尚有争议[32,33]。Syngal分析了定期肠镜检查和选择预防性结肠切除术二种预防肠癌模式对HNPCC患者在死亡率和生活质量上的影响，发现HNPCC患者一生中发生结直肠癌的累计危险度为88.2%。定期肠镜检查能使累计危险度降至52%，而肠镜检查死亡率仅为0.02%。虽然，行预防性结肠切除术者较定期肠镜检查者平均寿命延长2.1年。但当分析中加入生活质量评估后，定期肠镜检查成为预防肠癌的最佳模式[41]。
2.基因诊断HNPCC诊断的确立以往大多通过获得尽可能详尽的家族史。但得到客观准确的记录往往很困难，而且小家庭限制了信息的获得。通过分子生物学方法识别患者MMR基因缺陷，使准确诊断HNPCC成为可能。对缺乏家族史但高度怀疑为HNPCC的患者，若通过检测发现有MMR基因缺陷，就能确诊为HNPCC，进而对其家属进行筛查和干预。
考虑到约90%以上的HNPCC肿瘤和仅12%~15%的散发性CRC显示MIN，故MIN存在与否，可以作为估计HNPCC可能性的有价值的指针。此外，错配修复基因缺陷使得相应基因蛋白表达缺失或降低，可通过免疫组化方法发现。因此，目前多将MIN分析和免疫组化方法检测错配修复基因hMLH1和hMSH2的蛋白表达作为进行MMR基因突变检测前的初步筛查手段。随后再通过DNA连锁分析或直接DNA测序等方法进行MMR基因突变分析[41,42]。
五、Muir-Torre综合征
（一）临床特征与诊断
Muir-Torre综合征（Muir-Torresyndrome,MTS）是HNPCC的变异型。患者好发皮脂腺腺瘤和皮脂腺癌以及各种体内恶性肿瘤。临床诊断标准为：同时或异时的至少一处皮脂腺肿瘤（包括腺瘤、上皮瘤和癌），和至少一处体内肿瘤。41%的MTS患者皮脂腺肿瘤发生早于或与体内肿瘤同时发生。由于单纯的皮脂腺肿瘤罕见，当患者诊断为皮脂腺肿瘤，尤其是皮脂囊肿瘤时，应警惕MTS的可能性。MTS的体内肿瘤谱与HNPCC的肠外肿瘤谱相似，而结直肠癌是MTS患者最常见的体内肿瘤[43,44]。
（二）发病机理
大多数MTS患者存在MMR基因的种系突变，提示MTS是HNPCC的一个变异表型。目前，MTS患者hMLH1和hMSH2基因突变都有报道，但是，典型的HNPCC患者中hMLH1和hMSH2基因突变的几率相似，而MTS患者的MMR基因突变主要集中于hMSH2基因[45,46]。Mangold检测了41个MTS患者的MMR基因，发现93%的MMR基因种系突变位于hMSH2基因。显示HNPCC患者中MTS表型与基因型相关[46]。
（三）MTS患者及其家庭成员的疾病监控
携带有MMR基因突变的MTS患者及其家族成员易发生HNPCC相关的各种恶性肿瘤，需给予定期检查以防癌肿发生[46]。检查内容和方式与HNPCC相同，在此不一一赘述。
六、Peutz-Jeghers综合征
Peutz-Jeghers综合征（Peutz-JeghersSyndrome,PJS）是一种较少见的染色体显性遗传的综合征，发病率为1/20000。80年前有由Peutz首先描述，随后Jeghers’于1944年报道了2名类似患者。1954年Bruwer首次将这类症状称作为Peutz-Jeghers综合征[89~92]。
（一）临床特征
1.皮肤黑斑皮肤黑斑是PJS患者最显著的特征。黑斑通常位于口唇、眼鼻周围以及肛周、指（趾）等处。至今尚没有报道显示PJS黑斑会癌变。
2.胃肠道息肉胃肠道息肉通常发生于小肠，结肠、胃相对较少，镜下可见粘膜肌增生呈树枝状穿插于腺管之间，是病理诊断PJS的重要依据（PJS息肉）。患者常因小肠息肉而腹痛，严重者可发生梗阻。半数PJS患者20岁前会出现相应症状，需要通过外科手术解决肠梗阻。尽管PJS患者一生中可能发生不同部位的肠道肿瘤，但多数学者认为只有在息肉出现症状时才需要进行治疗[47,48]。
3.PJS与恶性肿瘤近二十年来的研究发现，PJS患者发生肿瘤的风险增加，肿瘤可发生于肠道内，也可发生于肠道外。Giardiello于1987年报道13个PJS家系31名患者中15人（48%）发生肿瘤，其中4例为肠内肿瘤，10例为肠外肿瘤，1例为多发性骨髓瘤[49]。Boardman总结MayoClinic收集的34例PJS，10例发生消化道肿瘤，16例发生肠外肿瘤[50]。2000年Giardiello总结6篇有关PJS的临床报道，210名患者发生各种肿瘤的相对危险度为普通人群的15.2倍，其中，食管癌的相对危险度为57；胃癌为213；小肠癌为520；结肠癌为84；胰腺癌为132；肺癌为17；乳房癌为15.2；子宫癌为16；卵巢癌为27。15~64岁间PJS患者发生各种肿瘤的累计危险度为94%[51]。
PJS患者常发生一些十分罕见的肿瘤。如环管状性索瘤（SexCordTumorswithAnnularTubules,SCTAT）在生殖系统肿瘤中非常少见，但是已报道的SCTAT中有一半发生于PJS患者。此外，PJS女性患者还可患较罕见的宫颈恶性腺瘤，由于腺体形态与正常宫颈上皮很相似，多次活检仍易漏诊而延误治疗[49~51]。
（二）发病机理
1997年Hemminki等人发现PJS由LKB1/STK11基因突变造成，该基因位于19p，编码一种蛋白激酶，是肿瘤抑制基因。约50%的PJS家系通过基因检测可发现该基因突变[96,97]。
（三）诊断
PJS诊断标准为：①胃肠道内有2个以上PJS腺瘤；②胃肠道内有一个PJS腺瘤，伴典型的黑斑或有PJS家族史。符合以上任何一条标准，即可诊断为PJS。对有PJS家族史伴典型的黑斑者应高度怀疑PJS可能性。
一旦诊断为PJS，应当对患者家族成员进行检查以了解是否患有PJS。理论上，PJS患者将异常基因遗传给后代的概率为50%，但基因的外显率各家报道差别较大。此外，约10%~20%病例为无家族史的新发病例[48]。
（四）患者及其家族成员的疾病监控
为预防腹痛、肠梗阻、肠套叠等症状发生，患者应定期行全消化道检查，包括肠镜、胃镜和小肠X线检查。初次检查的年龄根据家族成员出现症状的年龄而定，检查间隔一般为每1~3年一次。
女性PJS家族成员还应自12岁起每年行宫颈涂片和盆腔、子宫附件检查。20岁起定期乳房检查，30岁起每年摄乳房钼靶片。男性PJS家族成员自20岁起定期检查睾丸[47,48]。
七、幼年性息肉病
幼年性息肉病是常染色体显性遗传的胃肠道上皮具有恶变倾向综合征。发病率1/100000。典型的幼年性息肉表面覆盖以正常的肠粘膜，因而外表光滑，息肉间质成分占优、有大小不一的囊腔、中心索内无平滑肌，为血管纤维组织[53,54]。
（一）临床特征
1.胃肠道息肉幼年性息肉在小于21岁的人群中发病率约为1%，多为单发，偶尔可有数个，属自限性的良性病变，与遗传无关。幼年性息肉病以累及结直肠（98%）、胃（14%）和小肠（9%）的多发性、错构瘤性息肉为特征，常伴幼年性息肉病家族史。10岁前儿童便血是幼年性息肉病典型的临床症状[53,54]。Sachatello等进一步将JP细分为：婴儿幼年性息肉病、大肠幼年性息肉病和普通型JP，临床上有时也会遇到二种亚型同时出现在一个家族的现象[54,55]。
2.JP与恶性肿瘤幼年性息肉病的消化道息肉具有恶变倾向。随着年龄的增长，JP患者发生结直肠癌及其他消化道肿瘤如胃、十二指肠、胰腺癌的危险性不同程度增加。已有的报道提示JP患者一生患结直肠癌的累计危险度为9%~65%[56]。Jass等人报道84名JP患者18人（21%）发生大肠癌，平均发病年龄34岁[57]。1998年Howe报道一个JP家系中29名患者，11人（38%）发生结肠癌，另有6人（21%）患上消化道癌，上、下消化道癌的总累计危险度为55%；同时，他对有关JP的文献回顾后发现46%（75/163）的JP患者患消化道肿瘤，其中结直肠癌36%（58/163），胃癌10%（16/163），2例（1%）胰腺癌，1例（<1%）十二指肠癌[58]。
3.肠外病变约有11%~20%的JP患者伴肠外病变，如：先天性心脏病、先天性肌弛缓、兔唇或颚裂、脑积水等[53]。
（二）发病机理
1998年Howe等人发现部分幼年性息肉病患者携带MADH4基因的种系突变[61]，但随后的研究显示MADH4基因突变仅占JP患者的20%[60,61]。2001年Howe等人又发现，部分没有MADH4基因突变的JP患者存在BMPR1A基因的种系突变[62]，就目前所知，BMPR1A突变者也约占JP患者的20%。MADH4和BMPR1A基因都属于生长因子TGF-β超家族的成员，基因突变导致生长因子调控缺陷[62,63]。
（三）诊断标准
某些遗传性肿瘤综合征如Cowden综合征、Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征的部分患者也存在幼年性息肉，诊断中易与JP混淆，因此JP的诊断是一个排除性诊断过程，只有当其他诊断被一一排除后，符合以下任何一条，患者方可诊断为JP：①5个以上结直肠幼年性息肉；②遍布整个胃肠道的幼年性息肉；③幼年性息肉伴幼年性息肉病家族史[57,59]。
（四）患者及其家族成员的疾病监控
幼年性息肉病的消化道息肉具有恶变倾向，一旦JP诊断确立，应对患者家族成员做肠镜和胃镜检查，以了解是否为JP。若发现息肉，则同时切除大肠息肉和较大的上消化道息肉；如无息肉，则每1~3年做一次检查。检查中若发现①息肉数目太多，无法通过内窥镜摘除；②为有症状的息肉；③息肉已有癌变，须给予外科手术治疗。小于10岁的高危亲属，应在10岁前开始定期检查[56-59]。
八、Cowden综合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征
（一）临床特征
Cowden综合征于1963年首先由Lloyd和Dennis报道，并依照患者的姓氏将其命名为Cowden综合征。以后陆续发表的报道证实该综合征是以多发性错构瘤为特征的常染色体显性遗传综合征，部分Cowden综合征患者好发恶性肿瘤，以乳房癌、甲状腺癌、子宫内膜癌最多见，据报道，患者一生中发生乳房癌和甲状腺癌的危险度分别为3%~12%和25%~50%。但是患者发生大肠癌的危险度尚不确定，至今仅有4例肠癌报道[64,65]。其常见症状详见表1。

表1Cowden综合征临床表现

粘膜和皮肤（90%~100%）毛根鞘瘤
肢体末端过度角化
多发性乳头状瘤丘疹
甲状腺（50%~67%）甲状腺肿
甲状腺腺瘤
甲状腺癌
乳房乳房纤维腺瘤/纤维囊性病变（76%女性患者）
乳腺癌（25%~50%）
胃肠道（40%）错构瘤性息肉
巨头畸形（38%）
生殖泌尿系统（44%女性患者）子宫平滑肌瘤（多发性，发病早）

1960年Riley和Smith首先描述了合并巨头畸形、视神经乳头水肿和血管瘤的病例，1971年Bannayan又报道了合并巨头畸形、多发性脂肪瘤和血管瘤的患者，1980年，Ruvalcaba报道二例男性患者合并巨头畸形、肠道错构瘤性息肉、阴茎色素沉着和精神发育迟缓。由于这些病例的临床特征十分相似，1990年在Cohen的建议下，上述三者被合并称为Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征[66]。
Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征属常染色体显性遗传综合征，其常见症状包括：巨头畸形、发育迟缓（包括动作、智力、语言）、脂性肌病、脂肪瘤、血管脂肪混合瘤、龟头色素沉着、肠道错构瘤性息肉（幼年性息肉）、第一掌骨、第二和第三节指（趾）骨超长等。以阴茎龟头色素斑为最具特征性，部分患者出生时可没有龟头色素沉着，但随着年龄增长而色素沉着逐渐出现；约35%~40%的患者伴肠道错构瘤性息肉，可出现贫血、腹泻、梗阻等症状[123~126]。对于这一综合征是否具有发生恶性肿瘤的倾向目前尚有争议[125,126]。
Cowden综合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征与大肠癌的关系虽然都不密切，但由于患者好发幼年性息肉，因此极易与幼年性息肉病混淆诊断，了解这二个综合征及其诊断将有助于幼年性息肉病的鉴别诊断。
（二）诊断标准
Cowden综合征临床症状多种多样，因此诊断标准比较复杂。由国际Cowden综合征协会制定最新的2000版内容已在国际综合癌症网络（NCCN）推广[127]，内容见表2。
目前为止，全球关于Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征的报道虽然已超过50例，但至今尚未建立明确的疾病诊断标准[125,126]。一些学者认为，当患者同时具有巨头畸形和生长发育和精神发育迟缓时即应考虑为BRRS，男性患者应检查龟头以帮助鉴别诊断[126]。

表22000版国际Cowden综合征协会Cowden综合征诊断执行标准

特殊病征
（粘膜与皮肤病变）面部毛根鞘瘤
肢体末端角化过度
多发性乳头状瘤丘疹
粘膜病变
主要病征乳房癌
甲状腺癌（除外髓样癌）
巨头畸形
Lhermitte-duclos病
子宫内膜癌
次要病征其他甲状腺疾病（如腺瘤、甲状腺肿）
智力发育迟缓（IQ≤75）
胃肠道错构瘤
乳房纤维囊性病变
脂肪瘤
纤维瘤
生殖泌尿系统肿瘤（如肾细胞癌、子宫肌瘤）或畸形
无家族史者的诊断①粘膜与皮肤病变伴有：
≥6个面部丘疹、其中≥3个是毛根鞘瘤；或面部皮肤丘疹和口腔粘膜多发性乳头状瘤；或口腔粘膜多发性乳头状瘤和肢体末端角化过度；或≥6个掌、足底角化过度。
②符合二项主要病征，其中一项为巨头畸形或LDD
③符合一项主要病征和三项次要病征
符合四项次要病征
有Cowden综合征家族史者的诊断①符合任何一项主要病征伴或不伴次要病征
②符合二项次要病征

（三）发病机理
1996年，Nelen等人通过对12个Cowden综合征家族的基因连锁分析发现，该综合症患者的基因突变位于10q22-q23[128]；十个月后，Liaw等人证实Cowden综合征由位于10q23的PTEN基因的种系突变造成。该基因为与Tensin同源的磷酸化激酶，故而得名，参与调控细胞生长，属抑癌基因[129]。1998年，Marsh对37个Cowden综合征先证者的基因分析结果显示，约80%的Cowden综合征患者存在PTEN基因种系突变[130]。
同一期间，Marsh等人于1997年通过对二个Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征家族的基因分析首先发现该病的生物学基础也为位于10q23的PTEN基因的种系突变。他在随后对43个Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征先证者的研究中进一步证实，约60%的患者存在PTEN基因的种系突变[131]。
鉴于上述基因学发现、以及在二者在临床特征上本身就有许多相似之处，近年来越来越多的学者认为，至少部分Cowden综合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征是“等位疾病”，亦即为同一种疾病的不同表现，并建议将其统称为PTEN错构瘤性肿瘤综合征（PTENHamartomaTumorSyndrome，PHTS）。尽管如此，对现有的文献回顾显示，65%的Cowden综合征患者突变位于PTEN基因最初的5个外显子及启动子区域，而60%的Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征患者的突变位于PTEN第6至第9号外显子区域[125,130~132]。
目前尚不清楚没有PTEN基因突变的20%的Cowden综合征患者和40%的Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征患者的发病机理，但2003年Zhou等人对95个无PTEN基因突变的患者的研究发现，部分患者存在PTEN基因启动子的种系突变[133]。
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来源转自：南方肿瘤中心网