尿毒症合并缩窄性心包炎病人的麻醉

昨日夜班，来一急性阑尾炎病人，男，36岁，肾衰尿毒症十二年，缩窄性心包炎八年。阑尾炎反复发作多次。
入手术室监护，ECG：ST段明显压低，血压62/33mmhg,HR83bpm,R14bpm.心功能2级。主诉除右下腹痛外，无其他不适。
患者尿毒症一直血透维持，上午做了一次血透。术前查电解质基本正常，血常规HBRBC偏低，血小板5万8，无其他检查。
选择何种麻醉方法，是否需要再完善检查，麻醉手术中该注意什么，请各位发表发表意见，指导指导。
此例患者属于慢性缩窄性心包炎，可能继发于尿毒症，心包炎患者心脏活动受限，心排血量常降低，血压偏低，脉压窄，常有呼吸困难，静脉压升高、肝肿大、胸腹水等。病情严重者应先解决缩窄之心包才能进行常规择期手术，但此患者若明确诊断为急性阑尾炎，则应先行阑尾切除术，以防阑尾穿孔继发腹膜炎及脓毒症（尿毒症患者抗感染能力极差）。麻醉建议选择对肝肾功能依赖和影响小的硬膜外麻醉，在麻醉前一定要将透析时的肝素中和，如果血凝四项还严重异常，则首先应对症处理，以防硬膜外穿刺出血造成硬膜外血肿！慢性缩窄性心包炎病人麻醉的主要危险是动脉压下降，心率减慢和心肌抑制，因此，在硬膜外穿刺置管完成后少量多次的推注局麻药，浓度也应适当降低，以防神经阻滞后血管扩张血压下降.达到满意麻醉平面后可静脉壶入适量镇静剂，以对抗腹膜牵拉反射，减少对心率的影响。术中可备阿托品和异丙肾上腺素，在心率减慢影响血压时使用。
总之，应根据缩窄性心包炎的病理生理，维持心率在“安全范围”，使前负荷、后负荷、心输出量处于一个动态平衡。
不是很赞成用椎管内麻醉：
血小板少，而且尿毒症毒素本身对血小板功能的影响，选择椎管内麻醉可能风险不小。
上午才做的血透，不知道是不是无肝素透析。如果用了肝素，要复查凝血时间，ACT，必要的话，用鱼精蛋白。

用全麻的话，用药可以参考肾移植麻醉。尽量使用不经过肾脏排泄的药物。

有窄缩性心包炎，心脏是扩张受限，术中要保存一个较快的心率才可以维持心排量，可能90次左右是比较合适的。液体量出为入，多进去的液体你只能老老实实用血透才可以出来，而且加重的心脏负担。如果患者没有严重的感染，不需要大量液体复苏的话，液体量宁少勿多。

尿毒症的患者往往都有肾性高血压，这个患者的血压才66,值得注意，要问问患者平时的基础血压是多少，如果确实是低了，要多考虑一下原因，是否容量欠了太多（包括血透滤除，胃肠道丢失，或者已经有了感染性休克），还是由于窄缩性心包炎的原因。
缩窄性心包炎病理生理：心包壁层和脏层逐渐纤维化、增厚变硬，形成心脏的厚薄不一的硬壳，致使心脏的正常的舒张和充盈严重受限。早期呈废用性萎缩，晚期纤维化，心肌收缩力减少，故心排血指数、心搏指数均降低，每博量不变，依靠心率增快以提高心排血量。

该患者为尿毒症患者，血小板低，刚行过血透，凝血功能不确定，建议行气管插管全身麻醉，患者血压低，诱导前可以适当纠正低血压，可用咪唑安定瑞芬太尼＋万可松诱导，术中最好行中心静脉压监测，有创动脉血压监测，密切心电监护；术中控制输液量，避免心动过缓和低血压
该患者血小板5万8，而且当日做了血液透析，术前应常规查ＡＣＴ，凝血时间，选用椎管内麻醉鄙人认为不妥，增加了硬膜外血肿的发生率．对于缩窄性心包炎患者入室后局麻下行颈内静脉穿刺连续测量ＣＶＰ，为术中补液提供参考依据，另外术前进行直接动脉测压也是必须的．麻醉诱导时间延长，根据患者的血流动力学指标决定麻醉诱导用药量，诱导时最好不用瑞芬太尼，因其降低血压效应明显，不利于稳定血流动力学．
　　　　以上只是鄙人的一些拙见，还需向各位楼主学习，呵呵！
缩窄性心包炎导致能导致静脉压升高，那么术中CVP的监测对于补液该如何指导？
印象中阑尾炎反复发作多次后穿孔的可能性应该较小，本病人原则上应该保守治疗。阑尾炎症控制后择期解决心包，待心功能改善再考虑阑尾。不可因小失大。

别听了麻醉无禁忌就乱来
我的看法是局麻复合强化。术中密切监护。备好全麻准备。
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