欧阳春荣 唐镜明 罗伟成 刘一骐 杨劲松
［关键词］ 心包炎，缩窄性/外科学； 心包剥离术
［中图分类号］ R542.11 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1001-9421（2000）03-0180-02
缩窄性心包炎是临床上较为常见的心脏病之一，1973年4月至1999年6月本院共收治缩窄性心包炎90例，现将临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组90例，男性65例，女性25例。年龄3.5～63岁，平均（26.3±17.7）岁。病史1个月至14年，1例14年病程的患者在外院曾先后两次行心包开窗引流和心包部分切除术。有肺吸虫病史者2例，年龄为7岁和11岁。轻症22例，重症68例。
1.2 临床表现 ①症状：主要有心悸、气促、腹胀、肝区疼痛、食欲减退、乏力等。严重者有明显呼吸困难、不能平卧等。②体征及静脉压测定：静脉压＞12cmH2O者90例，颈静脉怒张79例，肝大71例，脉压≤30mmHg57例。奇脉52例，胸腔积液和下肢浮肿各38例，腹水征阳性和心率≥100次/分各33例，脾大26例，心尖区收缩期杂音和肺动脉瓣区收缩期杂音各6例，心包叩击音4例。③胸部X线片及心电图检查：胸片提示心包钙化者29例；心电图有T波低平、倒置者56例，窦性心动过速53例，肢导联低电压32例，ST段下移22例，P波异常（高尖、增宽、V1pef负值增大）12例，心房纤颤10例，房性期前收缩7例，不完全性右束支传导阻滞6例，心房扑动3例。
1.3 诊断及合并症 90例均确诊为缩窄性心包炎，其中心功能Ⅱ级者22例，心功能Ⅲ级者65例，心功能Ⅳ级者3例。合并肺结核2例，肝硬化、脾功能亢进1例，慢性胸膜增厚2例，左下肺肿瘤1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄1例。
1.4 术前准备 合并肺结核者术前加强抗痨，至结核
中毒症状消失，血沉正常为止。有胸腹水及下肢浮肿者，术前常规利尿，必要时抽胸腹水，使病人症状减轻，肝脏缩小，心功能改善。心率快的病人应用地高辛强心时注意防止洋地黄中毒。注意水电解质平衡。
1.5 治疗情况 90例均行心包剥脱术，其中1例为第3次心包手术也获成功。手术取左前外侧切口（其中1例术中出现右房破裂而加行横劈胸骨切口以利显露），从左室面剥离至右室面，注意解除房室沟和右室流出道的狭窄。术前腹水明显者术中如发现下腔静脉进入右房处心包有缩窄环则剪开以解除压迫。术中见心包厚度0.2～2.8cm，平均（0.73±0.57）cm，病理切片11例（12.2%）为结核，其余均为慢性炎症表现。
1.6 疗效 90例中死亡3例，1例术中死于急性肺水肿、心室纤颤，2例术后分别死于心源性休克和心跳骤停。手术死亡率为3.3%，其余87例（96.7%）症状均明显缓解出院。1990年7月以后无死亡病例。
1.7 随访 所有病人均行术后随访（信访或门诊随诊），随访期1个月至26年，平均（12.2±7.6）年。除3例外，绝大多数患者术后半年内心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级，1例62岁手术的病人71岁还能参加田间劳动。上述3例中1例于术后3年心功能达到Ⅰ级，另2例因心房纤颤不易控制而无法参加劳动，但生活基本上能够自理。
2 讨论
2.1 病情轻重及预后的估计 可简单地将本病分为轻重两型。按心功能分级：心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级为轻型，Ⅲ～Ⅳ级为重型。作者体会，在估计预后时如能结合体征和辅助检查结果综合分析后加以判断似乎更符合临床实际。较有意义的指标有胸、腹水和下肢浮肿，心电图有心房纤颤等较严重心律失常，或胸片见心包严重钙化等。凡有上述征象者均应按重症对待，心功能Ⅳ级者往往具备所有上述表现，更应高度重视；而心功能Ⅲ级且上述征象轻微或无，则术后恢复常较顺利。术前尽量控制胸腹水和下肢浮肿，纠正严重心律失常，改善心功能至Ⅱ～Ⅲ级再行手术较为安全。对药物治疗达不到此标准而必须手术者，可通过放腹水、抽胸水等方法改善手术条件，术后加强护理以提高手术安全性。顽固房颤病人术后恢复可能欠理想。
2.2 围手术期静脉压监测的意义 本组及国内资料均提示，本病术前静脉压升高阳性率几乎达100%［1～5］，故静脉压升高可作为本病诊断及疗效观察的重要指标之一。国外资料显示：绝大多数病人术后症状明显缓解，术后即刻测压显示左房室压立即正常，右房室压好转但仍不正常或无立刻改变，然而几天后中心静脉压（CVP）开始下降，且常在4周内降至正常，术后2～5个月心导管随访提示几乎所有病人血流动力学指标令人满意（脉压和每搏量可恢复正常）［6］。本组入院时静脉压均有升高，平均值为（28.9±6.3）cmH2O，术后平均下降（7.4±7.9）cmH2O，出院时下降（12.5±10.3）cmH2O，24例（26.7%）完全正常，症状均明显缓解，而脉压在术后均恢复正常。作者体会，术前静脉压越高术后下降越明显，则疗效越好；脉压比静脉压更早恢复正常；心包剥除范围足够，而静脉压下降不明显提示心功能差，应注意抗心衰治疗；术中静脉压先下降后又明显回升且出现其它心衰表现，应及时采取有效措施，以免病人出现生命危险。
2.3 特殊情况的处理 ①合并症的处理：同期行左下肺楔形切除1例，肺皮质剥脱1例，二尖瓣闭式扩张1例。心源性肝硬化、脾亢1例，有全血细胞减少。因心包剥离后已失血2000ml，病人无法耐受同期手术，后于术后第12天行二期脾切除术。4例均治愈出院。②严重腹水合并少尿的处理：1例有严重腹水的11岁患者经利尿强心治疗7d体重由30kg减至25kg，术前因感冒出现少尿致腹水3d内迅速增加，体重反增至31kg，心功能Ⅳ级，并出现胸水和下肢浮肿，病情十分危急。为减少放腹水过快而出现的并发症和防止反复抽腹水带来的麻烦，作者采用留置粗塑料针管接可调速的输液管再接引流袋放腹水的方法，24h引出腹水3000ml病人无自觉不适，及时进行手术，术后经继续引流腹水，加强护理及综合治疗，病人治愈出院。③术中心跳骤停的处理：1978年和1997年各有1例术中出现急性肺水肿、心室纤颤。第1例因经验不足，抢救无效死亡；第2例采取头高足低位减少下半身血液向心脏回流以及大剂量利尿以减少前负荷，辅以心脏按压及正压供氧，抢救成功，手术完成，病人治愈出院。
［作者简介］ 欧阳春荣（1962-），男，湖南新宁人，主治医师，主要从事心胸外科临床工作。
欧阳春荣（湖南省人民医院，中国湖南长沙 410002）
唐镜明（湖南省人民医院，中国湖南长沙 410002）
罗伟成（湖南省人民医院，中国湖南长沙 410002）
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