缩窄性心包炎治疗思路剖析

这是网上一个学友介绍来的病人，这学友便是这病人的孙女婿，病人病后症状很重，一直住在湘雅附三院，效果并不理想，这学友便远程地给老人开出了真武汤、苓桂术甘汤为基本方的加减方。二方无效，病情依旧在加重。于是这学友便告诉患者家属，说你到湖南省中医院去找教授吧，他可能有办法。患者的儿子便和我电话联系，说可不可以为其父开个方，我说不行，当然了是四诊不全，这等危重疾病，不面诊是很难开出一个贴切的方来的。第二天，其子便开着车把老人送到我院。2008-8-25日初诊：周某，男性，78岁，该病人因喘息气促，周身浮肿在某医科大学心内科住院治疗，诊为“缩窄性心包炎、心包积液、二尖瓣关闭不全、心功能4级，肺部感染”，经用强心、利尿、抗感染等综合治疗10余天未见明显效果，水肿是日益加重，小便量极少，每天在使用速尿的情况下不到400ml，大便在入院后未解1次，腹胀难忍。仍在该院住院。症见：精神极差，喘息气促，动则有气欲脱之感，心悸，不欲饮食，腹胀便秘，小便量少，双下肢肢肿如柱，其色紫黯，扪之肤冷如冰，尾骶、上肢亦肿，压之是凹陷不起。舌质干萎，苔少无津，脉沉细。（不知道怎么上传图片，学会上传图片可以把病人的生化、心脏彩超照片传上来）这病人该如何入手治疗，可能初学者会落入俗套，受到西医和现代中医研究结果的影响，就认为使用一些有强心作用的中药比如葶苈子、红参之类，加上利水消肿的五皮饮之类的方剂予以组方，这是我在临床上看到最多的治疗心衰的中医方药。其实，这类组方已经看不到中医的理法方药了。当然，中医治病的前提是辨证施治，离开了这个前提要想取得好疗效，那是绝然不可能的。如何辨证？我们一起来看，精神极差，喘息气促，动则有气欲脱之感，心悸，不欲饮食，这几个症状提示患者心肺脾气虚，并下陷之苗头，因此，益气固本，顾其根基当为不易之法。腹胀，小便量少，双下肢肢肿如柱，尾骶、上肢亦肿，压之是凹陷不起，脉沉细，当为水湿内停，泛滥成灾。久病必穷之于肾，其色紫黯，扪之肤冷如冰，说明下焦阳气已虚。这儿有一个辨证最易为之失误的地方，就是舌质干萎，苔少无津，一般来说，见到这种情况，应当判为阴虚水停了。但有一点要提醒大家的是，心衰水肿，尤其的危重患者，进食少，复用西医大量利尿者，多见此舌象，但不可胶柱鼓瑟，见到舌质干萎，苔少无津即断为阴亏，当问其思欲否，饮冷还是饮热？此患者虽系阴亏之舌象，但并无思水之恋，说明此舌乃水湿内停，阻碍经道，水津不能上布所致。综上所述，五脏之中，心肺脾肾俱已受损，不仅有气阳亏虚之标，还有水湿内停之标。古人说：“五脏交损，宜治其中”。中焦得固，则上焦心肺气虚，方可得充；下焦先天之亏，才能得固。当佐以健脾渗湿之品。白参10g生黄芪30g白茯苓30g生姜皮6g大腹皮10g制附片10g桂枝10g陈皮10g砂仁10g薏米30g炙甘草10g方以白参、生黄芪健脾固本以补益心肺脾之气，制附片、桂枝温肾阳以化气利水，生姜皮、大腹皮、薏米、生黄芪配白茯苓以利水。我在临床上的感觉是凡脾虚水肿，必以生黄芪、白茯苓相伍，且剂量要大，大则有效。心衰四肢皆肿，生姜皮、大腹皮相配疗效较好，盖古人说生姜皮可以散皮下之水，大腹皮可行气以利水，凡水肿者，水阻经隧，气多不行，利水必佐理气。水湿内停，中焦脾胃气滞，症见腹胀，故以陈皮、砂仁理气和中。这儿还有一个问题，就是患者有便秘一症，未作兼顾，虽有腹胀，乃水停腹中所致，患者病后半月，饮食极少，且正气已亏之极，当为虚秘，不可妄肆攻下，待脾胃之气得复，运化得健，其症当解。8月28日患者家属又来找我说，说上方诊病当日下午4时服药后3小时解小便500ml多，其后每天尿量在1000ML以上，肢肿明显减退，喘息大平，大便得解，腹胀即随之减轻。但昨晚后患者病情大为加重，问其原因，说医生患者血浆白蛋白低，所以昨日下午输注白蛋白瓶后，即出现喘息气促、冷汗淋漓，烦躁不安、咳吐大量泡沫痰，经抢救症状缓解，但仍心悸不安，有濒死感，感心气欲脱，大便溏，一解小便大便即随之而出。从一诊检验结果看，患者确实血浆蛋白很低，蛋白低当然血浆渗透压就低了，西医就会认为这是利尿效果不好的原因之一，当然了，按照线性的思维，就要补蛋白了。但在临床上很多已经明显纠正的的心衰常常因输注蛋白而急尽剧加重，这样的教训实在的太多了。心悸不安，有濒死感，感心气欲脱，大便溏，一解小便大便即随之而出。一派典型的宗气、脾气欲脱之象。先固宗气，宗气一泄，则心肺之气必绝，纵有神仙手眼，亦难起死以回生。方以升陷汤加大剂量山萸肉固脱，其中机理我在《步入中医之门》中有详论。在此不再赘述了。白参10g生黄芪30g升麻3g柴胡5g桔梗10g山萸肉30g嘱其早服此方，晚服一诊方。为什么早服此方，晚服一诊方？凡治病，必合阴阳之理，上午为阳气上升之时，此时服方，于补气最为得力。然升陷汤重在固脱，于水湿内停、阳气亏虚其力不足，故晚服一诊方，补气的前提上兼顾温阳利于。“医者，意也”，凡治病当心灵巧思，使方于症合，不可墨守一日一方之成法。2008-8-30家属再来求方，说患者用上法后病情即见明显缓解，水肿已消去很多，考虑前期西药治疗效果不好，吃中药后才见明显效果，遂自己要求出院了。就继续中医治疗，问其医院带西药没有，说带了地高辛、速尿片。嘱其西药按医嘱，中药以一诊方再予5剂。2008-9-1患者家属来电说，停了早晨的方，患者气短、心悸再发，尿量也减少。嘱其再购早晨方。依旧是早晚各一方。2008-9-7患者病情稳定，水肿明显消退。

白参10g生黄芪30g白茯苓30g生姜皮6g大腹皮10g制附片10g桂枝10g陈皮10g砂仁10g薏米30g炙甘草10g山萸20g2008-9-1患者家属来电说，停了早晨的方，患者气短、心悸再发，尿量也减少。嘱其再购早晨方。依旧是早晚各一方。停了早晨的方，患者气短、心悸再发说明宗气仍未完全复旧。2008-9-7患者病情稳定，水肿明显消退，大便正常。电话求方，在一诊方中加山萸以固正气。白参10生黄芪30白茯苓30生姜皮6大腹皮10制附片10桂枝10陈皮10砂仁10薏米30炙甘草10山萸202008-9-17病人再诊，腹水全消，下肢膝以上水肿亦退，诉心悸气短，不食，欲呕，两眼昏蒙黄视，口干。诊其脉及迟且结代，舌干委无津。做心电图发现室早二联律，心室率40次／分。再问家属，发现地高辛每天使用0.25mG，已经连续1月，很有可能发生了地高辛中毒。建议做院观察治疗。被拒绝，并拒绝仕何其他的生化检查，告其危险性，告其停用地高辛，并加用口服氯化钾，权开一方以尽人事，先救其胃气。有学友提到舌干萎无苔，当为阳气亏虚，不能蒸腾，津液不能上承，温阳属正治。第一诊我已做详细分析，这一诊舌干萎无苔为什么断为阴亏，两个原因，一个水去伤阴；二是数日食少，津液当亏，复加不食，胃气衰败。在此时候，当先救胃气，急急益气养阴，救回胃气。无胃气则败而无疑黄芪30沙参10麦冬10玉竹10芡实15石莲子10云苓30石斛10法夏10陈皮10炙甘草10×5副2008-9-23患者精神好转，强过以前每一诊，自行步入诊室，胃气已经来复，每日可进食米粥，偶有腹胀，肢体水肿进一步消退，舌干萎无苔，脉沉细。听诊心律齐，心率70次／分。胃气已复，治疗仍守中焦，健脾益气之中，佐于养阴之品，伍以利水之品，少配桂枝以通阳。生黄芪30白参5云苓30沙参10麦冬10石斛10生姜皮6大腹皮15陈皮6砂仁4（后下）薏米30谷麦芽各10桂枝3炙甘草10×72008-10-1其子来电要求复诊，说其饮食好，目前生活已经完全自理了，水肿消尽，并说我有起死回生之术（病当治，非我有此术；不当治，我又奈何？!）因在外，不能为之复诊，嘱其前方再进，待回后为其诊治。此效不更方处置尔。其治疗到此不再作进一步报告了。