合并严重多发伤的四肢大血管损伤的急诊修复匡　斌　邓国三　黄广香　邝石峰　赵成利　

　　现在虽然对四肢大血管损伤的救治水平已大有提高,但对于合并严重多发伤的四肢大血管的损伤常由于各种原因得不到及早诊治而延误病情,最后使患者肢体功能严重受损,甚至必须截肢处理。自2000年2月至2006年2月，广东省人民医院整形创伤科共收治了93例此类患者,现将临床救治过程中的体会报道如下。　　　　1资料与方法　　　　1．1一般资料　　本组患者93例，男54例，女39例，年龄19～55岁，平均35．5岁。肱动静脉损伤合并肋骨骨折以及血气胸5例;动静脉损伤合并腹部刀刺伤7例;动静脉损伤合并急性肾功能衰竭6例;动静脉损伤合并胫腓骨骨折或腓总神经损伤36例;股动静脉损伤合并骨筋膜室综合征16例;股动静脉损伤合并出血性休克23例。　　1．2方法　　1．2．1院前急救（1）尽快明确诊断；（2）包扎、止血、对症处理，尽快转到有资质有技术的大医院，避免多次转院导致延误抢救时机。　　1．2．2院内急救（1）输血、补液、抗休克；（2）专科会诊、协调手术次序；（3）积极术前准备。　　1．2．3术中急救（1）先解决危及生命的病症,如抗休克,肋骨骨折固定,胸腔闭式引流,腹部脏器修补及止血；（2）简单骨折固定或者外固定；（3）尽量争取时间早期复通动脉及静脉血管,在彻底清创的基础上人造血管的应用可以争取早1ｈ以上恢复肢体血运；（4）早期修复神经；（5）早期预防性骨筋膜室切开减张。　　1．2．4术后救治（1）密切观察生命体征；（2）专科观察,包括胸腔、腹腔引流量的观察；（3）定期监测肾功能,防止急性肾衰,必要时及时行床边血透；（4）肢体血运观察,必要时及时行血管探查术。　　　　2结果　　　　4例转院来时肢体缺血时间已超过24ｈ,肢体远端已呈花斑状,虽然经过血管修复及切开减张,但终因肢体缺血、严重感染坏死而行截肢处理。6例发生骨筋膜室综合征的患者虽然经过切开减张,但小腿肌肉发生广泛坏死必须清除,使肢体功能严重受损。其余患者保留肢体大部分功能,合并伤也得到了治愈。经过半年随访,功能恢复基本满意。　　　　3讨论　　　　四肢大血管损伤应尽快明确诊断。诊断血管损伤一般并不困难,根据“5P征”（皮温低、肢体苍白、疼痛、麻木、脉搏消失）的出现,多能作出诊断。但有时“5P征”不确定时可能出现犹豫。凡有下列情形之一者须考虑有大血管损伤：（1）损伤部位在解剖上有大血管经过；（2）损伤部位有较凶猛的活动性出血或形成较大血肿，特别是博动性血肿的形成提示有大血管损伤；（3）肢体远端动脉博动减弱或消失、皮温明显下降、皮色苍白及毛细血管反应消失；（4）肢体远端有无法解释的剧烈疼痛及肌肉被动牵拉痛；（5）伴有股骨下段、胫骨平台部位的移位较大的骨折或膝关节脱位的损伤，特别是闭合性损伤，容易忽略并发的大血管损伤；（6）动态观察肢体情况有进行性恶化趋势，肢体远端动脉博动由强到弱，由有到无；（7）远端肢体皮温明显下降、皮色苍白，但仍然高度肿胀或淤紫，而皮肤无明显挫伤，应考虑同时伴有大静脉的损伤。本组病例均有以上至少一种情况出现而得到诊断线索。　　通常伴有四肢大血管损伤的创伤均为严重的,有的甚至是致命的,但是通过详细的体检一般都能发现。决不能只重视肢体局部症状而忽略全身情况的检查及处理，也不能只处理严重的合并伤而忽略肢体的缺血症状。四肢大血管损伤的临床救治强调时间观念,邢新等报道肢体缺血5h再灌流后可发生微血管挛缩,进一步导致临床病情加重。黄文铎等报道下肢血管损伤超过24h血管再复通成功。笔者亦认为24h并不是手术适应证的时限，不完全离断的肢体缺血时间更可适当延长，这可能与皮肤肌肉血管的少量灌流有关，应根据肢体和全身情况综合考虑。笔者的体会是血管损伤肢体缺血超过6～8h的安全期,术后容易出现血管危象,肢体肿胀,肌肉缺血性坏死或缺血性肌炎,即使能保存肢体,患肢功能亦将受到严重影响。另外大血管损伤要急诊手术，临床怀疑有大血管损伤即应马上手术探查，不需血管造影及等待，以免延误宝贵时机。手术中必要时可先行旁路血管桥接术，尽量减少肢体缺血时间，然后再固定骨胳及修复神经。总之，大血管损伤的治疗原则是在尽量保证生命安全前提下早期完成肢体血管的修复。　　应用自体血管移植术修复早期大血管缺损时,通常取自大隐静脉[3-4]。自体大隐静脉的切取对肢体来说是一种创伤性的操作,特别是为图方便切取受伤侧的大隐静脉对受到严重损伤的患肢来说更是雪上加霜,对肢体成活构成较严重的威胁。1997年开始笔者应用人造血管修复四肢各部位大血管缺损,疗效较好。本组患者中应用人造血管移植修复血管缺损30例，血管直接吻合32例，血管修补31例。笔者认为人造血管的应用对争取时间修复血管有其他方法不可替代的优点：（1）人造血管具有使用方便、不扭曲、易缝合、不存在血管痉挛问题、避免了切取自体静脉的痛苦、病人乐于接受、而且还有一定的抗感染腐蚀等优点。在上肢肘关节以上、下肢动静脉以上大血管的损伤，因血管口径均在4mm以上，而笔者使用的人造血管有不同口径的产品备用，从4～10mm的直径，长度亦可达到40cm以上，完全可以满足上、下肢各部位不同口径血管修复的要求，即开即用，修复一条断裂的血管半小时即可完成，比自体血管移植术节省约一个小时，这对于缺血的肢体早期恢复血供有极大的帮助。（2）针对特殊的部位、特殊的要求还备有锥形、带环人造血管，既使是在关节伸屈部位亦不会因关节的活动而压迫管腔从而影响肢体血供。（3）由于人造血管组织相容性好、通畅率高，经笔者对病人的随访，未发现有肢体供血不足的表现。笔者认为肢体大血管的缺损应首选人造血管进行移植修复。　　强调对大静脉的同时修复，对于肢体术后消肿、功能恢复具有重要意义。四肢的静脉有深、浅两套系统,人们常常在血管修补中认为有浅静脉回流,重视动脉修复而忽略深静脉的修补。早在1973年,Wright的研究表明股静脉结扎后,犬股动脉的血流减少50%～75%。Zamir等也发现髂静脉等大静脉的修补好坏,直接与肢体功能的恢复呈正相关性。在笔者早期收治的患者中,有因为仅仅修补动脉而未修补静脉，结果有发生感染或截肢的病例，也有经行长达半年的换药、多次植皮手术，才勉强保住功能极差的肢体。这是因为不修补静脉，肢体血液回流不畅，肢体血液淤积，造成供血下降、肌肉纤维化和挛缩所致。　　什么情况下采取骨筋膜室切开减张目前尚有争论，韦正超等报道肢体缺血时间达6～8h,术中及术后及早作深筋膜切开减压,有利于侧支循环的开放和血循环恢复。在本组患者中病程超过12h、肢体挫伤严重、完全离断的肢体、血管复通后肌肉苍白或者肿胀明显者，笔者采用早期血管损伤平面以下肢体全程切开减压，取得较好的疗效。　　　　参考文献　　[1］邢新,李军辉,郭恩覃,等.肢体缺血再灌注后微动脉对去甲肾上腺素、乙酰胆碱及硝酸甘油反应性变化[Ｊ］.中国修复重建外科杂志,2000，14（3）:149．　　[2］黄文铎,史群伟.下肢大血管损伤超过24小时再复通治疗体会[Ｊ］.中华显微外科杂志,1999，22（1）:68．　　[3］贝抗胜,刘建平,吴强,等.肢体主干动脉损伤的显微外科修复[Ｊ］.中华显微外科杂志,2000,23（3）:219-220.　　张路灯,董桂莆,龙绍华,等.自体浅静脉移植修复四肢主干血管缺损[Ｊ］.中华显微外科杂志,2000,23（1）:72-73.　　ZamirG,BerlatzkyY,RivkindA,etal.Resultsofreconstructioninmajorpelvicandextremityvenousinjuries[Ｊ］.JVascSurg,1998,28:901-908.　　韦正超,金文涛,张峻峰,等.四肢血管损伤的手术治疗[Ｊ］.中国修复重建外科杂志,2002,16（3）:191-192．　　（收稿日期：2007-06-29）　　（本文编辑：邵菊芳）　　合并严重多发伤的四肢大血管损伤的急诊修复匡　斌　邓国三　黄广香　邝石峰　赵成利　陈云瀛&