作者：张如明滕胜马育林李代清张允祥
单位：天津医科大学附属肿瘤医院骨和软组织肿瘤科（天津，300060）
关键词：肢体；软组织肉瘤；修复重建
中国修复重建外科杂志/990107【摘要】目的探讨修复重建在技术手术治疗软组织肉瘤中的作用和地位。方法1990年11月～1996年11月，治疗软组织肉瘤107例，其中32例进行了一期修复重建手术。32例中，恶性纤维组织细胞瘤12例，滑膜肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，神经纤维肉瘤3例，横纹肌肉瘤3例，皮隆突纤维肉瘤2例，纤维肉瘤2例，上皮样肉瘤1例；4例为原发，28例为复发；外科分期为ⅠB3例，ⅡA3例和ⅡB26例。根治性切除13例，广泛切除17例，局部切除2例。手术加化疗13例，手术加放疗7例。血管重建3例，动力功能重建16例，皮肤缺损修复22例。结果术后随访到30例，随访时间4个月～6年6个月，肉瘤局部控制率为80%，血管重建保肢率为100%，动力功能重建优良率为87.5%，缺损组织修复成活率为96%。结论修复重建是软组织肉瘤切除后外科治疗的延续，是减低肿瘤的复发率，提高患者生活质量的重要措施之一。
RECONSTRUCTIONANDREPAIRAFTERRESECTIONOFSOFTTISSUESARCOMA
ZhangRuming,TengSheng,MaYulin,etal.DepartmentofBoneandSoftTissueTumor,TianjinCancerHospital.Tianjin,P.R.China300060
【Abstract】ObjectiveToemphasizetheimportanceofreconstructionandrepairafterresectionofsofttissuesarcona.MethodsFromNovember1990toNovember1996,in107casesofsofttissuesarcoma32caseshadreceivedvariousreconstructiveorrepairativeoperations.Amongthe32cases,4caseswereprimarysacomasand28caseswererecurrentsacomas.Insurgicalgrading,3caseswereofⅠB,3casesofⅡAand26casesofⅡB.Radicalresectionwasperformedin13cases,widenlocalresectionin17casesandlocalexcisionin2cases.Afteroperation,13casesreceivedchemotherapyand7casesreceivedradiotherapy.Reconstructionofbloodvesselswasperformedin3cases,reconstructionofkineticfunctionin16cases,andrepairofdefectwascarriedoutin23cases.RestultsThirtypatientswerefollowedupfor4monthsto6yearsand6months.Theclinicalresultsshowedthatthelocalcontrolrateofsarcomawas80%,limb-salvagerateafterreconstructionofbloodvesselswas100%,theexcellentandgoodrateafterreconstructonofkineticfunctionwas87.5%,andthesurvivalrateofthetissueflapoftransplantationandtranspositionwas96%.ConclusionItwasconculdedthatthereconstructionandrepairafterresectionofsofttissuesarcomawastheextensionofoperativetreatmeat,andwasveryimportantinloweringtherecurrencerateandimprovingthelifequalityofthesufferings.
【Keywords】LimbsSofttissuesarcomaReconstructionandrepair
软组织肉瘤多发生于体表[1]。治疗方法主要包括手术、放疗和化疗等，其中手术切除是主要的治疗手段之一。临床多采用根治性切除或广泛切除术。由于软组织肉瘤可以侵犯皮肤、肌肉、神经、血管和骨等，手术切除后，常导致组织缺损及功能障碍，需要进行修复重建手术[2，3]。我们回顾了1990年11月～1996年11月32例四肢和躯干浅表软组织肉瘤患者一期手术修复结果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组经病理检查确诊的软组织肉瘤107例，其中一期修复重建术32例。男22例，女10例。年龄18～90岁，平均49.5岁。恶性纤维组织细胞瘤12例，滑膜肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，神经纤维肉瘤3例，横纹肌肉瘤3例，皮隆突纤维肉瘤2例，纤维肉瘤2例，上皮样肉瘤1例。原发4例，复发28例。小腿14例，大腿6例，躯干5例，前臂5例，上臂2例。根据Enneking法分期，ⅠB3例，ⅡA3例，ⅡB26例。根治性切除13例，广泛切除17例，局部切除2例。四肢27例，占84.4%；躯干5例，占15.6%。肘、膝关节以远19例，占四肢的70%。血循环重建3例（2例人造血管移植，1例血管部分切除后直接吻合），动力功能重建16例（肌腱移位14例，肌皮瓣移位2例），皮肤缺损修复22例（皮片移植2例，局部皮瓣移位5例，吻合血管皮瓣移植5例，带血管蒂岛状皮瓣移位2例，带血管蒂逆行岛状皮瓣移位2例，带血管蒂肌皮瓣移位6例）。腹壁腹膜缺损带血管蒂肌瓣移位1例。
1.2结果
本组30例获得随访，随访时间4个月～6年6个月，平均2年8个月。30例中局部复发6例，远位转移6例（包括2例局部复发者），其中5例已死亡。肉瘤局部控制率80%。血循环重建3例中，血管功能均恢复，保留了肢体。1例术后4个月肺转移死亡。1例失访，另1例2年后局部复发，再次手术，3年后再次复发，现带瘤生存。动力性功能重建16例中，优10例，良4例，差2例[4]，优良率为87.5%。组织缺损修复23例中，3例部分组织坏死，其余均成活，成活率为96%。
2讨论
随着软组织肉瘤疗效的不断提高，各期综合5年存活率已达到50%～60%，保肢治疗已经成为当前治疗的主流[5]。如何为患者保留一个有用的肢体，提高生活质量，已经成为临床研究的又一重要课题。
控制软组织肉瘤的局部复发是临床治疗的首要任务，保证阴性切缘具有重要意义[6]。由此派生出来的广泛切除术、间室切除术等，大多有重要组织同时被切除，巨大创面的裸露和功能障碍[7，8]。修复重建作为后续手段，既可以获得理想切缘，又可以使因破坏性切除而造成的负面效应减到最小。本组28例复发患者，多为肿瘤巨大，浸润广泛，局部切除后也需要进行修复重建手术。本组107例软组织肉瘤中，32例进行了修复重建手术，占软组织肉瘤手术治疗的29.9%，较国外同类报道高了近一倍[9]，可能与ⅡB期、复发患者多有关。本组复发的28例中，本次治疗前的平均复发时间是4～5个月。而经修复重建术后仅复发6例，平均复发时间为3年，表明修复重建术后复发时间明显延长。
软组织肉瘤患者血管受累或直接被侵犯主要在四肢。如果血管只是紧贴肿瘤，分离后，肿瘤可完整切除时，应保留血管，可追加放射治疗。一般认为血管壁抗肿瘤能力较强。如果血管直接受侵犯，或包埋在肿瘤中无法解剖，应与肿瘤同时切除，是否需要行修复重建术应具体分析。本组1例锁骨下静脉缩短吻合，2例股动、静脉人造血管移植，术后肢体均通血良好。Stotter等[9]报道了一组与软组织肉瘤一起切除主干血管的病例。动脉切除5例，4例未重建（桡动脉1例，股深动脉3例），1例股浅动脉切除后采用了同侧大隐静脉移植。6例主干静脉切除（髂外静脉1例，股静脉5例），均未重建，术后1例轻度水肿，2例中度水肿。我们认为，术前可疑血管受累者，最好作血管造影确定血供情况，必要时应作好重建准备，术中作最后判定。在血管情况判断有困难时，宁可重建血管。
在软组织肉瘤大块切除中，重要神经干的损伤往往与血管的切除同步。神经干长段切除后，重建的实际意义不大，绝大多数患者无修复可能。本组主干神经切除12例，其中腋神经2例，前臂背侧骨间神经3例，正中、尺神经同时切除1例，股神经3例，腓浅神经2例和腓深神经1例，均未作神经重建，而以肌腱移位的方法重建功能，效果良好。
软组织肉瘤侵犯骨，需要作骨切除的并不多见。Stotter等[9]报道180例软组织肉瘤中11例伴有骨损害，而作骨瓣修复的仅4例。本组骨部分切除的9例，均未作重建。
原发或侵犯到深筋膜以下的软组织肉瘤手术切除时，几乎都有肌肉浸润，应将整个功能组肌肉切除，需要重建动力性功能。本组采用多种重建方法，功能恢复的优良率为87.5%。肉瘤切除后皮肤缺损22例，腹壁缺损1例。根据局部条件采用了多种修复方法，术后2例局部复发，原因是皮肤切除不够，若术后追加放疗，有可能减少局部复发。
3参考文献
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[9]StotterA,McteanNR,FallowfieldME.Reconstructionafterexcisionofsofttissuesarcomaofthelimbandtrunk.BrJSurg,1988;75:744（张如明滕胜马育林李代清张允祥）
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