【摘要】目的比较研究桡骨小头切除术与桡骨小头置换术治疗MasonⅢ、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折的临床疗效。方法1997年1月至2006年5月，共收治26例MasonⅢ、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折，14例行桡骨小头切除术，12例行桡骨小头置换术。对两组患者的肘、腕关节的疼痛、运动、肌力、X线表现以及肘关节功能评分进行了比较研究。结果两组分别平均随访5.2年和2年，切除组平均肘关节痛觉及视觉模拟（VAS）评分为18.7分，置换组为23.5分（P＜0.01）；切除组肘关节伸直角度平均－12.4°，置换组平均－5.8°（P＜0.01）；切除组肘关节屈曲度、前臂旋转活动度与置换组差异无显著性差异（P＞0.05），但两组的伸肘、旋前以及旋后肌力减弱差异有显著性差异（P＜0.01）；切除组提携角平均增大8.7°、桡骨移位2.1mm，置换组分别为1.3°和0.3mm，差异有显著性差异（P＜0.01）；切除组Broderg和Morrey肘关节功能评分平均为80.3分，置换组为91.3分（P＜0.01）。结论与桡骨小头切除术相比，桡骨小头置换术治疗MasonⅢ、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折可获得较满意的关节活动范围、得到较大的肌力恢复以及良好的关节功能恢复。
【关键词】桡骨小头；骨折；假体；置换；切除
ComparisonbetweenTwoOperationsinClinicalTreatmentoftheFracturesofRadialHead
ZHANGShaochen，ZHOUXinjian
（DepartmentofOrthopaedics，PunanHospitalofShanghai，Shanghai200125，China）
Abstract：ObjectiveTocomparetheclinicalresultsofradialheadresectionwiththoseofradialprothesisreplacementandinternalfixationintreatmentofMasontypeⅢⅣcomminutadfractureofradialhead.Methods26caseofMasontypeⅢⅣradialheadfractureweretreatedinourdepartmentfromJanuary1997toMay2006.14caseshadresectionofthefracturedradialhead，whiletheother12caseshadradialprothesisreplacement.Theoutcomeswereassessedonthebasisofpain，motion，strength，radiographicfindings，andelbowfunctionalratingscore.ResultsTheresectiongrouphadamainfollowupof5.2years，whiletheradialprothesisreplacementgrouphad2years.TheaveragepainVAS（visualanalogscale）scorewas18.7fortheresectiongroupand23.5forthereplacementgroup.Theelbowextensionaveraged－12.4°intheresectiongroupand－5.8°inthereplacementgroup（P＜0.01）.Theelbowflexionandtheforearmrotationrangeshowednostatisticaldifferencebetweenthe2groups（P＞0.05），butthedecreaseofelbowextensionandforearmrotationdifferedstatisticallybetweenthe2groups（P＜0.01）.Intheresectiongroupthecarryingangleaveraged8.7°andshiftofradiusaveraged2.1mmwhile1.3°and0.3mminthereplacementgroup（P＜0.01）.ThemeanBrobergandMorreyfunctionalratingscorewas80.3fortheresectiongroupand91.3forthereplacementgroup（P＜0.01）.ConclusionComparedwithresectionofthefracturedradialhead，radialprothesisreplacementcanresultinmoresatisfactoryelbowmotion，greatermusclestrengthandbetterfunctionalrecoveryinthetreatmentofMasontypeⅢⅣcomminutadfractureofradialhead.
Keywords：radialhead；fracture；prothesis；replacement；resection
桡骨小头骨折占所有成人肘关节骨折的30％，5％～10％的肘关节脱位与肘关节周围骨折有关，其中最常见的就是桡骨小头骨折［1］。Mason等首先把桡骨小头骨折分为四型，Johnston等后来稍加修改。对于无法重建的MasonⅡ型桡骨小头骨折和MasonⅢ、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折，过去均采用桡骨小头切除术，但存在许多远期并发症，如肘外翻、肘关节强直、桡骨残端周围软组织骨化、桡骨远端向上移位导致肘腕关节退行性关节炎及肘、前臂和腕部的长期慢性疼痛。近年来，随着国内生活水平的提高，以及假体技术的日益成熟，对桡骨小头粉碎性骨折的治疗效果提出了更高的要求。我院自1997年1月至2006年5月，采用桡骨小头切除术和人工桡骨小头置换术治疗桡骨小头MasonⅢ、Ⅳ型骨折。我们对这两种手术的临床效果进行了比较研究，为临床应用提供借鉴。
1资料与方法
1.1一般资料本组26例。受伤原因：前臂旋转伸展位摔伤14例，交通伤10例，坠落伤2例。2004年10月以前采用桡骨小头切除的方法进行治疗，2004年10月以后均行人工桡骨小头置换术。
切除组14例，男10例，女4例；平均年龄42.1岁（24～71岁）。2例伴肘关节后脱位，3例伴内侧副韧带损伤，受伤至手术时间平均5d（1～15d）；置换组12例，男4例，女8例；平均年龄52岁（42～76岁）。2例伴肘关节后脱位，2例伴内侧副韧带损伤，受伤至手术时间平均5d（1～10d）。两组患者的年龄及受伤至手术时间的差异均无显著性差异（P＞0.01）。
1.2手术方法及术后处理切除组采用肘关节外侧或后外侧切口，于环状韧带水平切除桡骨小头；置换组采用肘关节后外侧切口，起自肱骨外上髁，向下作纵形切口，自尺侧腕伸肌与肘肌的间隙分离，暴露关节囊。纵形切开肘关节外侧关节囊，注意保护环状韧带，于肱二头肌结节近端锯断桡骨颈，修平端面，用髓腔锉扩髓后试插假体试模，注意假体凹侧与拇指伸展方向在同一平面上。观察假体关节面与肱骨小头接触情况，同时假体关节面所受压力不应过大。如上述情况良好，拔除假体试模，插入正式假体。两组合并有其他损伤者，如尺骨近端骨折、肘关节内侧副韧带损伤等，术中行相应的复位固定和修复。
术后1～2d即可进行主动伸屈练习。合并有尺骨近端骨折、肘关节内侧副韧带损伤者，术后石膏固定3周后开始功能锻炼。
1.3术后效果评估术后效果评估包括：通过问卷形式评估疼痛情况，按美国肩肘外科肘关节评分表中痛觉模拟评分标准［2］（VAS评分）进行评分；肘关节功能根据Broderg和Morrey评分标准进行评分；用量角仪测量肘关节伸屈及前臂旋转活动范围，测力计测量双侧肘关节伸、屈肌力和双前臂旋前、旋后肌力以及双手的握力，计算肌力减少的百分比；摄双侧肘关节和腕关节X线片，测量提携角以及桡骨移位距离，观察关节对合情况，以及是否有创伤性关节炎和异位骨化发生。
1.4统计学处理采用SPSS10.0统计学软件包，评分结果进行两两t检验和卡方检验，结果P＜0.01为差异有显著性。
切除组随访平均5.2年（2～9年），置换组随访平均2年（1～3年）。
切除组平均肘关节痛觉视觉模拟（VAS）评分（25分为满意分数）18.7分，置换组23.5分（P＜0.01）；切除组肘关节伸直角度平均－12.4°，置换组平均－5.8°（P＜0.01）；切除组肘关节屈曲度、前臂旋转活动度与置换组差异无显著性差异（P＞0.05），但两组的伸肘、旋前以及旋后肌力减弱差异有极显著性差异（P＜0.01）。切除组提携角平均增大8.7°、桡骨移位2.1mm，置换组分别为1.3°和0.3mm，差异有显著性差异（P＜0.01）。切除组Broderg和Morrey肘关节功能评分平均为80.3分，置换组91.3分（P＜0.01）。
与对侧比较，肘关节提携角增加度数，切除组0°～21°，平均8.7°；置换组0°～4.6°，平均1.3°（P＜0.01）。桡骨近端移位距离，切除组0～6.5mm，平均2.1mm；置换组0～2.5mm，平均0.3mm（P＜0.01）。肘关节退变，切除组8例，占57.1％。置换组4例，占33.3％（χ2值＝36.3，P＜0.01）；肘关节异位骨化，切除组为2例，占14.3％；置换组为1例，占8.33％（χ2值＝12.3，P＞0.05）。两组腕关节均未见退变。详细情况见表1。
通过对比分析发现，桡骨小头切除组肘关节伸展肌力以及前臂的旋转肌力术后均比置换组明显减弱，其机理与肱桡关节不完整、缺少桡骨小头的支撑有关，其他因素包括关节活动受限、外翻不稳定及精神因素等。切除组桡骨近端移位距离较置换组平均多2.1mm，引起远侧尺桡关节半脱位以及骨间膜的牵拉，腕关节、前臂以及肘关节疼痛，切除组还有4例出现肘关节疼痛。肘关节VAS评分，置换组明显高于切除组，平均23.5分。切除组发生肘关节退变的概率较置换组明显增高，平均53.6％，为肱桡关节负荷传导紊乱所致。置换组肘关节功能评分明显高于切除组，为91.3％。表1切除组和置换组临床结果对比
桡骨小头切除治疗MasonⅢ、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折的近期效果可以接受，但并发症多，包括肘、腕关节以及前臂的疼痛［3］，肘关节外翻畸形［4］，创伤性肘关节炎以及肌力减弱等［5］。随着解剖学和生物力学研究的深入，人们对桡骨小头稳定肘关节作用愈加重视，认识到桡骨小头不仅在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外侧应力的重要结构，而且在骨间膜破裂时可防止桡骨近端移位［6］。加上骨科假体技术的改进，临床上更多考虑尽可能的保持肘关节的完整。应用人工桡骨小头置换治疗桡骨头骨折，优点在于从解剖上恢复了桡骨头、颈的完整性，从而解决了桡骨头切除后肘关节在力学上的失衡，结合早期主动功能锻炼，能够取得良好的治疗效果。林泉等［7］认为，桡骨小头骨折应视为关节内骨折，需解剖复位，有效内固定，但不是所有的桡骨小头骨折均可以达到良好的复位和牢固的内固定，而人工桡骨小头置换术则可以弥补其不足。它适用于：a）桡骨头骨折呈粉碎状，关节面受累超过2/3；b）骨片呈爆裂状向四周分离移位，游离骨片嵌入近侧尺桡关节，关节活动受限；c）关节面塌陷超过2mm，桡骨头修复已不可能者；d）桡骨头严重粉碎性骨折，伴有桡骨头潜在向上移位和肘关节外侧不稳定者；e）老年患者及潜在骨关节炎和肱骨小头损伤等行复位内固定禁忌者。
近年来，利用头可转动的金属桡骨头假体治疗无法重建的桡骨小头骨折伴肘关节不稳方面的疗效是肯定的。本文所有病例的桡骨小头骨折均位于桡骨颈水平以上，我院采用桡骨小头假体置换术，治愈了数例桡骨颈水平以下骨折患者，并取得了良好的疗效。本文及大多数相关报道对病人的长期随访时间不够，病例数亦不足，故桡骨小头置换术的远期疗效有待进一步探讨。
【参考文献】［1］盛韶山，潘志军.桡骨小头置换术的新进展［J］.国外医学・骨科学分册，2003，24（3）：170171.［2］KingGJ，RichardsRR，ZuckermanJD，etal.Astardardizedmethodforassessmentofelbowfuction.ResearchCommittee，AmericanshoulderandElbowSurgeons［J］.JShoulderElbowSurg，1999，8（4）：351354.［3］SowaDT，HotchkissRN，WeilandAJ.Symptomaticproximaltranslationoftheradiusfollowingradialheadresection［J］.ClinOrthopRelatRes，1995，（317）：106113.［4］SanchezSoteloJ，RomanillosO，GarayEG.Resultsofacuteexcisionoftheradidbeadinelbowradialheadfracturedislocations［J］.JOrthopTrauma，2000，14（5）：354358.［5］张力丹，蒋协远，王满宜，等.桡骨头骨折的手术内固定治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4（3）：227231.［6］ShepardMF，MarkolfKL，DunbarAM.Effectsofradialheadexcisionanddistalradialshorteningonloadsharingincadaverforearms［J］.JBoneJointSurg（Am），2001，83（1）：92100.［7］林泉，陈光平，李翰.微型钢板螺丝钉内固定治疗桡骨颈骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（11）：744.
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