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正文摘录:
临床和实验医学杂志’2006年4月第5卷第4期365纤维支气管镜诊治支气管异物的应用及思考廖新标（江汉油田总医院内二科湖北潜江433124）【摘要】目的观察支气管异物的临床特点，分析其误诊原因，综合评价纤维支气管镜在诊治支气管异物中的价值。方法对我院2002～2004年收治的支气管异物中的10例支气管镜治疗病例的诊治进行回顾性分析。结果支气管异物常见的临床症状为咳嗽、咳脓痰、发热及咯血；以右侧支气管异物多见；且大部分为非金属异物；镜下表现为直接窥见异物、肉芽组织、脓性分泌物、坏死组织、充血及渗血；主要并发症有：阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张和呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭。误诊时间最长达14年，纤维支气管镜诊治支气管异物成功率可达79.99％。结论无明确异物吸入史或异物吸入史不详者易误诊，纤维支气管镜是目前诊治支气管异物的最有效手段。【关键词1支气管异物纤维支气管镜误诊支气管异物是儿童易发、成人偶发的临床急症，发病突然，症状凶险，可导致患者窒息、呼吸困难、肺部感染及肺不张，重症可导致死亡…。支气管镜取异物法是取出支气管异物最有效的方法。现对我科2002年1月至2004年1月间经纤维支气管镜诊治的支气管异物10例作回顾性分析，报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组10例，男性8例，女性2例；年龄7个月～74岁（7个月～20岁4例，20～40岁2例，4（】～80岁4例）。病程2周～14年。金属异物1例，非金属异物9例。两组差别有统计学意义（P＜0.05）。有明确的异物吸人史2例。1.1.1临床症状患者均有明确的异物吸入史，几乎都具备典型的4期表现心0：①异物进入期，有哽气及剧咳；②安静期；③刺激或炎症期；④并发症期。患侧肺呼吸音低或消失，气管异物处可闻及喘鸣音、三凹征（+），带孔异物有哨笛音等。主要并发症有阻塞性肺性炎、肺气肿、肺不张和呼吸功能衰竭、心力竭衰。1.1.2胸部x线表现表现为异物侧肺不张、肺膨胀不全及肺炎表现。金属异物显影明显。1.2方法采用0LYMPuSBFP30电子纤维支气管镜，内孔直径2.6mm，外径6mm，具有诊断治疗之功能。各式异物钳若干。麻醉：成人采用超声雾化麻醉，儿童考虑其不配合及对取异物的恐惧，采用静脉复合全麻B0。钳取异物前掌握异物特征选择合适的异物钳，一般患者家属可以准确描述异物特征，有的家属拿来与异物相同的实物。根据异物形状选择异物钳，球形异物用篮型异物钳，光滑异物用橡皮头型异物钳等，另外还有鼠齿型三爪、五爪型异物钳等。麻醉满意后经口腔、咽、声门插入纤支镜，口腔带口套或用喉镜撑开避免患者咬伤内镜。声门处置细管通氧，也可用高频通气给氧”J，纤维支气管镜插入气管、支气管后明确异物部位，根据术前方案进行钳取，多数比较顺利，成功取出异物。2结果10例中1例出现呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，1例因患儿年龄较小，异物达叶支气管以下不能取出，其余8例成功镜下钳取出异物，术中术后严密监护，处理并发症，治愈出院。3讨论3.1诊断呼吸道异物的诊断中病史询问至关重要，误吸后呛咳及反复咳嗽喘憋，听诊双肺可以发现一侧肺呼吸音低和胸透有纵隔摆动等均可以提供诊断依据。诊断要点：①进食或口内含有异物时，突然发生呛咳或憋气，事后仍有阵发性咳嗽或憋气；②反复发作的肺炎，胸透或x线片示肺气肿或肺不张；③迁延性肺炎经抗感染治疗效果不佳者；④多次出现肺部多种不同的病变；⑤顽固性咳嗽，尤其是阵发性呛咳，经各种方法治疗效果不佳者”J。3.2误诊因素①无明确异物吸入史或异物吸入史不详，听诊无明显呼吸音降低，胸透无纵隔摆动”0；②临床医师警惕性不够或长期在小儿科就诊，致长期误诊。本组病例中有明确异物吸入史2例，另外3例经再详细询问病史，证实反复咳嗽、咳痰，发作前曾有进食时呛咳史。1例诉症状出现前曾有游泳时呛水史，游泳后发现防水耳塞丢失。可见，临床医生详细的病史询问，对于减少一部分支气管异物的误诊，具有重要的作用。支气管异物如没有明显的异物吸入史，病程时间长，则误诊的几率高。本组病例中1例，男，80岁，因咳嗽l周，门诊x线片提示右下肺不张入院，抗炎治疗10d症状无好转而行纤维支气管镜检查，镜下见右下叶支气管被一灰白色物阻塞，普通活检钳夹出少许白色纤维膜状物，考虑异物可能，改用五爪型异物钳夹出橘子核一枚。要警惕本组病例中老年人占了4／10，尤其老年人由于记忆减退，反应不敏感以及异物较小等原因，异物吸入史往往陈诉不清。而且，待异物嵌顿、稳定之后，只表现为咳嗽、咳痰、咯血丝痰等非特异性症状，不能与慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核等疾病鉴别，容易误诊。对于儿童、青少年长时间固定部位反复肺部炎症，一定要高度警惕支气管异物的可能。本组病例中另1例17岁女孩，因咯血3d人院，3岁时曾因误吸葵花仔后呛咳住院，后反复有咳嗽咳脓痰病史。咯血好转后行纤维支气管镜检查，镜下见左下叶后基底段支气管一灰色异物不全阻塞，周围肉芽组织增生，用普通活检钳夹出半边葵花仔壳。从本组病例中看到支气管镜术前误诊率高达8／10。所以尽管没有明确的异物吸入史，亦不能轻易排除支气管异物。诊断支气管异物的检查有胸部x线及纤维支气管镜检查等。胸部x线是肺部疾病的常见检查，但对确诊支气管异物价值相对有限。本组病例中，绝大部分为非金属异物（9／10），金属异物仅1例。非金属异物中骨头异物在胸片部分为明显骨头异物钙化影，但如异物嵌顿时间长，肉芽组织包裹，反复肺部炎症等原因，钙化影可不明显或难与其他肺部疾病钙化影相鉴别。其余非金属异物x线下则透光不显影。4结论支气管镜检查是目前诊治支气管异物最重要的手段。镜下往往能直接窥视到异物确诊，并取出异物。但有时如不提高警惕，操作不细心可能造成漏诊。特别是病程较长的支气管异物，异物周围有大量肉芽组织生长、包裹，表面有较多脓性分泌物、坏死物质及渗血等，这时往往难以发现异物。如不细心，单纯局部取活检送病理检查，报告多为慢性炎症改变及坏死物质。本
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