脑外伤所致精神障碍与道路交通事故伤残评定

脑外伤所致精神障碍与道路交通事故伤残评定本文章共2页，当前在第2页上一页[1][2]人，伤残近40万人。颅脑损伤占全身各组织损
伤总数的20％，仅次于四肢损伤的发生率⋯，同时众多研究结果
表明颅脑损伤病人精神障碍的发生率显著高于普通人群。该类
病人的生活质量和家庭关系受到严重损害，对家庭和社会造成
了巨大的经济负担。
在道路交通事故伤残评定实践中，脑外伤所致精神障碍日
益

受到重视，本文拟对我中心近一年半内完成的因道路交通事
故而发生的脑外伤所致精神障碍的伤残评定案例进行回顾性分
析，对脑外伤所致精神障碍在交通事故伤残评定的关键问题加
以探讨，以期抛砖引玉，供同道参考。
方法
由研究人员从2002年1月1日至2003年6月30日在上海
市道路交通事故鉴定中心（1）进行伤残鉴定的案例中根据下列
条件确定研究对象，最后对各类资料进行统计分析。
1．因道路交通事故致颅脑损伤，具有明确的影像学资料证
实存在脑器质性损害；
2．被鉴定人在伤后具有明确的精神异常表现；
3．出具了结论明确的鉴定书。
结果
符合研究要求的共有65例案件，现将统计结果报告如下：
1．人口学资料男性44例（67．7％），女性21例（23．3％）；其
中最小者8岁，最大者84岁，平均年龄42．06±15．71岁。
2．鉴定时机伤后至鉴定时间最短为4个月，最长为47个
月，平均为10．23±7．2个月。
3．颅脑损伤的分类以临床主要诊断为标的，按照《颅脑损
伤》_2j的分类方法作如下四种分类：
・150・
（1）弥散性原发性脑损伤：21例（32．3％）；包括广泛性脑挫
裂伤、弥散性轴索损伤。
（2）局灶性原发性脑损伤：27例（41．5％）；包括局灶脑挫伤、
“原发性”脑受压；
（3）全面性继发性脑损伤：1例（1．5％）；包括弥漫性脑肿胀、
蛛网膜下腔出血、脑室内出血、全面性缺血／缺氧脑损害、多发性
血肿；
（4）局部性继发性脑损伤：16例（24．6％）；包括单发性血肿、
局限性脑水肿（伴挫伤）有占位效应、非扩张性小出血灶、局限性
缺血／缺氧脑损害。
4．受伤部位根据ct、mri等影像学资料，根据脑实质主要
受损部位分类，结果显示
（1）双侧脑实质损伤26例，其中包括原发性脑干损伤5例；
双侧额叶损伤6例，其他全脑损伤15例。
（2）右侧脑实质损伤15例；其中颞叶7例，额叶5例，顶叶和
枕叶受损各1例，硬膜下血肿1例。
（3）左侧脑实质损伤20例，其中额叶12例，颞叶6例，顶、枕
叶各1例。
（4）蛛网膜下腔出血4例。
5．脑外伤所致精神障碍临床表现根据ccmd一3_3】器质性
精神障碍第5位编码所列症状表现，对各案例出现的精神症状
加以归纳总结为如下8类：
（1）器质性智能损害：本研究根据ccmd一3对于智力障碍
轻度、中度、中度、极重度分类，结合韦氏智力测验结果和调查所
得的被鉴定人社会功能水平进行归纳分类，结果显示39例存在
智能损害，多数（27例）为轻度智能损害。
（2）器质性遗忘：根据鉴定调查所得及鉴定精神检查对瞬间
记忆、短时记忆、近期记忆、远期记忆的详细询问，对被鉴定人记
忆是否受损作二元划分，结果表明56例记忆受损。
（3）器质性人格改变、习惯与冲动控制改变、性心理改变：44
例被鉴定人在伤后存在明显人格改变，主要表现为细腻情感的
削弱或丧失，脾气变得暴躁，同时主动意志减弱。
（4）器质性意识障碍：未发现被鉴定人有存在器质性意识障
碍。
（5）器质性精神病性症状：18例被鉴定人存在精神病性障
碍，主要表现为幻觉、妄想症状，同时也存在思维不连贯，内容贫
乏等症状。
（6）器质性情感障碍：2例存在器质性情感障碍，主要表现为
抑郁心境和情感不稳。
（7）器质性癔症样障碍：未发现被鉴定人存在该类症状表
现。
（8）器质性神经症样综合症：ll例存在神经症样综合征，主
要表现为情绪不稳，头痛、疲乏或虚弱等。
6．伤残评定结果：在明确脑外伤所致精神障碍后，根据《道
路交通事故受伤人员伤残评定》（gb18667―2002）进行评定，结
果2级1例，3级14例，4级5例，5级6例，6级11例，7级9例，
8级2例，9级9例，1o级8例。
7．脑外伤所致精神障碍伤残评定的影响因素：根据传统观
念，将鉴定时机、受伤部位、精神障碍表现等指标量化，如智能损
害按照无、轻度、中度、重度、极重度的严重程度编码、精神病性
障碍以是否存在进行二元编码，以伤残评定结果为自变量，进行
法律与医学杂志2004年第11卷（第2期）
logistic回归分析，结果显示智能损害的严重程度与伤残等级呈
负相关（一1．399，p：0．000），精神病性障碍也呈负相关（一0．
979，p=0．031）。
讨论
1．脑外伤所致精神障碍与道路交通事故伤残评定《道路交
通事故受伤人员伤残评定》（gb18667―2002）中明确指出伤残
（impairment）是指因道路交通事故所致的人体残疾，包括精神
的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会
活动能力的不同程度丧失，同时在其十个等级中均列有关于精
神方面的条款，为脑外伤所致精神障碍在道路交通事故伤残中
的评定提供了依据。其中值得探讨的脑震荡后综合征是否能够
进行伤残评定。过去认为所谓脑震荡是指颅脑外伤后出现的意
识障碍的时间不超过半小时，醒后存在逆行性遗忘，神经系统检
查无阳性体征，脑脊液无红细胞，有一些学者认为该症的产生是
有器质性基础的，如认为脑外伤导致微小的组织挫伤、破坏了脑
组织的微结构，或是影响了脑脊液的循环或代谢，甚至影响了基
因的表达，近年多有研究发现脑震荡病人ct平扫部分可有颅内
小血肿，伴有轻度脑挫伤和局部脑水肿，上述结果多在外伤后7
―14天中做ct检查时发现_4j。因此有人提出依据交通评残标
准之4．10．1．a“神经功能障碍，日常活动能力轻度受损”来评定
为最后一级。在我们的鉴定实践中，一般不对脑震荡后综合征
这一脑外伤所致精神障碍的亚型进行伤残评定，即要求脑外伤
所致精神障碍的患者必须存在ct、mri等影像学证据支持的脑
器质性改变。
2．脑外伤所致精神障碍道路交通事故伤残评定时机评定时
机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结
为准。但损伤、疾病等的发生、发展、转归是一个连续渐进的过
程，在此过程中，要人为的划定一个精确的时间是不合逻辑的。
临床实践表明，颅脑损伤的恢复是个缓慢的过程，脑外伤所致严
重精神障碍的逐步恢复并稳定可能需要2―3年甚至更长的时
间。但在鉴定实践中，并不是每一例当事人都能等到理论上的
稳定时期，过分拖延鉴定时机会损害伤者的权益，而过早评定会
严重影响鉴定结论的准确性。根据ccmd一3器质性智能损害、
遗忘、人格改变、习惯与冲动控制障碍、性心理改变等均要求病
程至少六个月，鉴定实践中我们认为在脑外伤后六个月后方宜
进行伤残鉴定，但并不局限于这一规定，对于神经症样的表现可
以适当短于六个月。一年半的鉴定实践表明伤后至鉴定时间最
短为4个月，最长为47个月，平均为10．23±7．2个月。关于鉴
定时机有待进一步的研究。
3．脑外伤所致精神障碍的临床表现本文根据ccmd一3器
质性精神障碍第5位编码对临床症状的归类，回顾性的将所有
鉴定案例的症状表现进行了归纳。结果显示器质性智能和记忆
损害、人格改变具有很大的比例，器质性精神病性障碍和神经症
样表现具有一定的比例，2例存在器质性情感障碍，而未发现器
质性意识障碍及癔症样表现。
（1）器质性智能和记忆障碍颅脑损伤后可出现脑皮质萎缩，
脑室扩大，脑沟加宽或形成疤痕和粘连，破坏了脑结构的完整
性，临床上就会出现智能和记忆损害。器质性智能障碍是慢性
进行性的智能损害综合征，包括记忆、思维、定向、理解、计算，学
习能力、语言，及判断等认知功能障碍，偶尔以情绪控制和社会
功能的衰退为前驱症状，意识清晰。常影响日常生活。器质性
法律与医学杂志2004年第11卷（第2期）
智记忆障碍以记忆损害为主的综合征。因学习新知识的能力明
显下降，导致顺行性遗忘和时间定向障碍，但也可出现逆行性遗
忘。胡泽卿等在研究道路交通伤患者中发现，有34．8％的患者
智商低于正常，45．5％处于边缘状态，智力正常的仅占1／5；记忆
商<51的占59，6％l5』。本研究60％存在智能障碍（39例），究其
原因，与样本来源不一相关。（2）器质性人格改变ccmd一3中
人格改变指人格特征偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人
生活和人际关系的异常行为模式，且这种人格偏离正常系由躯
体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精
神障碍。人格改变是颅脑损伤后遗症中重要的一个方面，颅脑
损伤后最常见的人格改变表现容易激惹，举止粗鲁，情绪不稳
定，道德感及羞耻感下降，并可出现攻击行为、暴力行为、异常性
行为和病理性激情发作。本研究中44例（67．69％）被鉴定人在
伤后存在明显人格改变，主要表现为细腻情感的削弱或丧失，脾
气变得暴躁，同时主动意志减弱或丧失。
（3）器质性精神病性障碍主要表现为幻觉和妄想，紧张综合
征少见。
（4）器质性神经症样综合征见于轻型颅脑损伤患者，发生率
为40％一65％，以神经衰弱症状、焦虑和情绪不稳多见。本研
究中11例存在神经症样综合征，主要表现为情绪不稳，及头痛、
疲乏或虚弱躯体不适。
（5）器质性情感障碍颅脑损伤后躁狂表现以易激惹、冲动行
为为主要特征，而缺乏内源性情感障碍的典型过程；颅脑损伤后
抑郁表现除抑郁症状外，多伴有头疼、头晕、睡眠障碍、注意力不
集中、激惹性增高、记忆减退、思维迟缓、情绪不稳等症状。本研
究中少见情感障碍，近有2例表现为情感障碍，均为抑郁表现。
4．脑外伤所致精神障碍伤残评定影响因素本研究结果显示
智能损害的严重程度及精神病性障碍与伤残等级负相关，符合
一般的鉴定实践，但普遍表现出的人格改变、神经症样综合征未
能纳入方程，可能与样本含量较少有一定关系。
5．脑外伤所致精神障碍的伤残评定与诈病有人认为由于鉴
定结论直接影响到被鉴定人的经济赔偿或其他福利等问题，伪
装或夸大智力伤残程度的情况相当普遍，编制“二项必选数字记
忆测验”并进行了运用性研究。我们认为在伤残评定中更多地
要注意全面采集各方面的资料，全面地了解被鉴定人的状况，如
在智能缺损的诊断上，综合考虑智商和社会适应能力。同时可
运用各种“测谎”工具作为诊断的辅助工具。
参考文献
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[4]王祖承，主编．精神科综合征．上海：上海医科大学出版社，1999，125
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[5]胡泽卿，黄思庆，张钦廷，等。道路交通伤患者的智力和记忆研究。法
律与医学杂志，2001；8（3）：165～167
（收稿：2004一o1―29；修回：2004―03―22）本文章共2页，当前在第2页上一页[1][2]脑外伤所致精神障碍与道路交通事故伤残评定[将本文加入收藏夹]
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