慢性心力衰竭诊断治疗指南综述－吴彦

慢性心力衰竭诊断治疗指南综述

北京大学人民医院吴彦

一、心力衰竭指南简介

欧洲（ESC）、美国（ACC/AHA）和我国（中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会）均在2001年底和2002年初发布新的慢性心力衰竭诊断治疗指南，学习并推广普及这些临床诊断治疗指南将有助于临床医护人员提高对心力衰竭的认识和诊治水平。在此对三个指南做一简介，并摘其要点综述成本文。

美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2001年11月）（ACC/AHAGuidlinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult）简介：美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）从1980年开始联合推出心血管病领域的指南。该过程是在ACC/AHA临床指南专家委员会指导下进行的，其作用是建立并修改重要心血管病的临床指南。相关主题的专家来自这两个组织，负责审核相关资料并撰写指南。该过程还包括了其他一些医务人员和相关组织的成员。撰写组重点负责完成正式的文献综述，权衡评价支持与反对某项治疗或措施的证据，包括根据以往数据对预后的估计。病人的特殊治疗、伴随疾病和病人对治疗的喜好可能影响对检查和治疗的选择，这在随访和评价费用-疗效关系上也有所考虑。

该指南除了注重成年人左室收缩功能和舒张功能不全的慢性心力衰竭诊断和治疗以外，还强调了心力衰竭的预防。但不包括急性心力衰竭，该部分内容已经写入ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南中。也排除了儿童心力衰竭，因为儿童心力衰竭的病因与成人不同，而且所有心力衰竭对照研究均不包括儿童。不考虑原发性瓣膜疾病所致心力衰竭的治疗，该部分内容见ACC/AHA心脏瓣膜疾病或先天性心脏病治疗指南，另外也不包括特殊心脏疾病的治疗，例如血色病，结节病或淀粉样变。

这些实用指南旨为临床医生做出心力衰竭预防、诊断和治疗的决策而提供可行的方法。指南尽量覆盖大多数情况下大多数病人的需要。但是对于具体病人的最终判断仍然需要临床医生在考虑了所有类似情况下的处理后方可做出具体决定。该指南中列出的不同治疗决策可供具体病人治疗作参考。每个病人的情况都有其特点，不仅是他的或她的心力衰竭病因和病程不同，而且其个体化治疗也不同。指南只能提供循证医学的结果或个体治疗的建议。

该指南的所有建议与ACC/AHA以往的指南相同：

Ⅰ类：有证据和／或共识证实采取的措施／治疗实用并有效。

Ⅱ类：采取的措施／治疗的实用性和有效性的证据有矛盾和／或观点有分歧。

Ⅱa类：证据／观点倾向于实用／有效。

Ⅱb类：证据／观点不倾向于实用／有效。

Ⅲ类：有证据和／或共识证实采取的措施／治疗无实用性／无效并且在某些病例可能有害。

所有建议的证据分为三个等级：

A级：来自多项随机临床试验；

B级：来自单项随机试验或非随机试验；

C级：来自专家建议。

证据的强度并不代表该建议的强度。经过对照研究证实的治疗也可能存在矛盾；相反，某种很强烈的建议也可能来自多年临床经验，仅有少量历史资料或根本没有数据证实。

ACC/AHA临床指南专家委员会尽量避免偏袒有争议的观点或编写人员的个人观点。特别是要求所有编写人员公开评价不同的观点。这些观点经过高级专家委员会评审，并在第一次会议中口头告知所有编写人员，并在有变化时进行更新。

这些临床指南的目的是指导帮助临床医生决定诊断、治疗或预防相关疾病。指南尽量满足大多数情况下大多数病人的需要，对于具体病人的最终判断应当根据考虑到病人所有情况后由医生和病人决定。

ACC和AHA与1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南。但是对于这种常见的、花费高的、不稳定的并且常常是致命的疾病，近年来在药理学和非药物治疗方法上又有了很大进展。因此，两个学会认为有必要将该指南更新，对于心力衰竭治疗最佳选择的认识仍不完善，有待在今后补充。

这些指南由ACC和AHA管理部门批准发行，并经过美国心力衰竭学会和国际心肺移植学会的同意。这些指南在发行后每年回顾一次，直至ACC/AHA临床指南专家委员会修改或撤除相关内容。其摘要和建议发表在2001年12月的美国心脏病学会杂志（JACC）。全文公布在美国心脏病学会的英特网（www.acc.org）和美国心脏学会的英特网页（www.americanheart.org）。并可从这两个组织中得到全文和摘要的复印件。

欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2001年9月）[EuropeanHeartJournal（2001）22,1527-1560]简介：该指南是基于1995年和1997年发表的诊断和治疗指南合并而成。除了增加一些新的资料以外其它部分没有变化或很少变化。该指南的目的是为心力衰竭的诊断、评价和治疗提供实用的指南，便于在临床使用，也可供流行病学调查和临床研究使用。主要使用对象是从事心力衰竭治疗的临床医生和其它医务人员，提供了治疗这些病人的建议和参考意见。指南中建议的药物及器械使用时应当结合当地情况进行调整。指南中所有建议的证据也分为三个等级，分级方法与美国指南相似：

A级：至少两项随机研究支持的建议

B级：一项随机研究和/或荟萃分析支持的建议

C级：专家们根据试验结果和临床经验的共识

指南的起草由欧洲心脏病学会（ESC）应用指南和政策委员会指定的专家委员会完成。经过心力衰竭工作组核心、其它工作组和其它心力衰竭专家审阅，送交委员会同意后发表。

中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月）简介：该建议发表于"中华心血管病杂志"2002年第1期。遵照循证医学的原则，根据国际上临床试验的结果，并参照最近的国际上的心衰治疗指南[美国ACTION-HF:慢性心力衰竭治疗的共识建议（1999），欧洲心脏病学会心力衰竭工作组：心力衰竭的治疗（1997，2001）]将现阶段最合理的心衰治疗措施推荐应用于临床实践。该建议的心力衰竭也包括射血分数已降低，但临床上无任何充血症状的"无症状性心力衰竭"，亦即NYHA心功能Ⅰ级的患者。该建议重点在于慢性收缩性心力衰竭的治疗，因为这一领域近5年来进展迅速。急性心力衰竭、舒张性心力衰竭、心衰的外科手术或辅助装置等，由于缺乏具有良好对照的临床试验，因而均未列入建议的讨论之中。某些病因的心力衰竭，如瓣膜性心脏病心力衰竭，由于有其临床特殊性，该建议强调了手术或介入治疗的重要性。静脉应用cAMP依赖性正性肌力药，国内应用较广泛，而根据国际临床试验结果，仅适用于个别情况，因而亦另列了专题。心力衰竭并心律失常是一特殊的难题；慢性心力衰竭患者的吸氧、运动的概念和以往不同，该建议亦作了讨论。

二、心力衰竭的诊断

心力衰竭的临床表现及分级

呼吸困难、踝部水肿和乏力是心力衰竭的特征性症状，但常难以解释，特别是老年病人、肥胖及妇女。外周水肿、静脉压增高和肝肿大是体循环静脉淤血特征性体征。应当通过仔细的临床检查包括视诊、触诊和听诊发现心力衰竭体征。在心力衰竭诊断时应做定量分析，目前的最常用于定量描述心力衰竭所致的心脏功能受损程度的方法是纽约心脏病协会（NYHA）分级法。该方法根据病人诱发症状所需的活动量将心脏功能分为1-4级：

NYHAⅠ级：出现症状的运动量与正常人一样

NYHAⅡ级：日常活动即诱发症状

NYHAⅢ级：轻度运动即诱发症状

NYHAⅣ级：休息状态即出现症状

心力衰竭新的分级方法:在2001年美国心力衰竭诊断治疗指南中的起草中，编写委员会采用了一种新的心力衰竭分级方法，即包括了该疾病的诊断又强调了预后发展。该方法将心力衰竭分为4个阶段。

阶段A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人；

阶段B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的病人；

阶段C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人；

阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀。

心力衰竭病人诊断中的建议（参考美国指南）：

1.全面病史和体格检查有助于判断心源性心力衰竭或可能导致或加重心力衰竭的非心脏病病人。（证据C）

2.初次并反复评价病人日常生活能力及更多活动需求。（证据C）

3.初次并反复评价容量状态。（证据C）

4.初次全面检查血常规、尿液血清电解质（包括钙和镁），血尿素氮、血清肌酐、血糖、肝功能和甲状腺刺激激素。（证据C）

5.系统监测血清电解质和肾功能。（证据C）

6.初次进行12导联心电图和胸部X线检查。（证据C）

7.初次进行二维超声心动图和多普勒检查或放射核素心室造影以评价左室收缩功能。（证据C）

8.有心绞痛和准备作血管再通术的病人进行心导管冠状动脉造影检查。（证据B）

1.没有冠状动脉形态学检查而有胸痛的病人以及没有冠状动脉再通术禁忌症的病人可以进行心导管冠状动脉造影术检查。（证据C）

2.已知或怀疑冠状动脉疾病但是没有心绞痛而准备作血管再通术的病人可进行心导管冠状动脉造影术检查。（证据C）

3.无创影像学对于心肌缺血和存活的检测可用于已知有冠状动脉疾病而没有心绞痛但考虑作血管再通术的病人。（证据C）

4.最大运动试验测定呼吸气体交换和／血氧饱和度可以帮助了解病人的运动受限是否由于心力衰竭所致。（证据C）

5.最大运动试验测定呼吸气体交换可以识别准备作心脏移植或其它特殊治疗病人的风险。（证据B）

6.原发性扩张性心肌病无症状的一级亲属需要作超声心动图。（证据C）

7.临床状态发生变化或发生了临床事件或使用了可能明显影响心脏功能的治疗的病人需要复查射血分数。（证据C）

8.筛查血色病。（证据C）

9.部分病人测定血清抗核抗体、风湿因子、香草杏仁酸和甲氧基肾上腺素。（证据C）

1.左室功能不良的病人可以采用无创性影像检查寻找证据。（证据C）

2.最大运动试验测定呼吸气体交换检查可以帮助制定运动计划。（证据C）

3.当怀疑心脏炎症或浸润时可以进行心内膜活检检查。（证据C）

4.做HIV检查。（证据C）

Ⅲ类（反面建议）

1.心力衰竭病人常规检查中作心内膜活检。（证据C）

2.常规进行Holter监测或信号平均心电图检查。（证据C）

3.以往曾经排除冠状动脉疾病是左室功能不全病因的病人，复查冠状动脉造影或心肌缺血的无创检查。（证据C）

4.常规检查循环中去甲基肾上腺素或内皮素水平。（证据C）

有心力衰竭症状病人的简要诊断程序（见下图）。

根据症状体征可疑心衰

心电图、X线、脑钠素正常

检查心脏疾病---→不像心力衰竭

超声心动图、核素正常

血管造影或核磁共振---→不像心力衰竭

评价心衰病因、程度---→其它检查，如冠脉造影

影响因素和心衰类型│

选择治疗方法←──────────┘

图心力衰竭诊断流程

三、心力衰竭的治疗概述

心力衰竭的治疗目的

1.预防心力衰竭

（a）预防和/或控制导致心功能不全和心力衰竭的疾病；

（b）一旦出现心功能不全，预防进展为心力衰竭。

2.减少病残率，保持或改善生活质量；

3.降低死亡率，延长寿命。

心力衰竭的治疗方法

收缩性心功能不全的慢性心力衰竭治疗方法包括对于病人的一般忠告和其它非药物治疗、药物治疗、医疗器械和外科治疗（见表）

表心力衰竭的治疗方法

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